Sacrum inférieur traumatique

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La dysfonction sacro-iliaque non physiologique du sacrum inférieur

"The depressed sacrum" de W. G. Sutherland DO

par René Briend DO MRO (F)

reproduit avec l'autorisation de la revue OSTÉO

Parmi les dysfonctions sacrées atypiques, mises en évidence par W.G Sutherland D.O et décrites par H.A. Lippincott D.O., le sacrum inférieur représente une dysfonction traumatique, non physiologique, fréquemment rencontrée dans « les problèmes du bas du dos ».
HA Lippincott D.O. : ... "le déplacement inférieur du sacrum par rapport aux iliaques a été considéré et traité par les premiers ostéopathes ~comme "un iliaque supérieur" d'un côté ou des 2 côtés. Le Dr `W.G. Sutherland a eu le mérite de mettre en évidence cette possibilité lésionnelle du sacrum, de décrire son mécanisme et sa véritable signification ainsi que diverses techniques de correction très efficaces".

I- Rappel physiologique sur les axes transverses du sacrum
- axe transverse supérieur
- axe transverse moyen
- axe transverse inférieur.

Sur le plan conceptuel et bio-mécanique, nous devons distinguer la dysfonction ilio-sacrée où l'iliaque est en restriction de mobilité vis-à-vis de l'iliaque.

L'axe transverse inférieur , situé transversalement, passe par le pôle inférieur des auricules sacrés (sommet des grands bras) et les E.I.P.I. Il représente l'axe de rotation antéro-postérieure des ailes iliaques par rapport au sacrum dans la physiologie de la marche.

A l'inverse, les axes transverses supérieur et moyen permettent la rotation normale et physiologique du sacrum par rapport aux iliaques, soit le long, des axes courts des surfaces articulaires (Flexion-nutation/Extension-contre nutation), soit le long, des axes longs de ces mêmes surfaces articulaires (Extension et Flexion respiratoires).

L'axe transverse moyen, situé au niveau du corps de S2, passe par le tubercule de Bonnaire, à la jonction des 2 segments auriculaires sacrés.
Cet axe représente l'axe de nutation contre-nutation autour duquel le sacrum pivote dans la flexion ou l’extension mécanique ou posturale. Le ligament axile ou ligament interosseux en assure le contrôle ligamentaire.

L'axe transverse supérieur. situé juste en avant de la base de l’apophyse épineuse de S2 passe approximativement au niveau des apophyses de S1 et S2.
Cet axe représente l'axe respiratoire de Sutherland, autour duquel le sacrum oscille comme s'il était suspendu aux ligaments sacro-iliaques postérieurs.
L'axe transverse supérieur, situé dans un plan plus postérieur que l'axe transverse moyen, répond à l'insertion osseuse de la dure-mère rachidienne au niveau de S2.

Le mouvement involontaire respiratoire, du sacrum entre les iliaques, autour de cet axe est permis grâce à l'élasticité des ligaments sacro-iliaques et à la présence d'un cartilage hyalin entre les surfaces articulaires. La disposition des ligaments sacro-iliaques est telle que le sacrum peut osciller entre les iliaques, dans les limites physiologiques, le long des axes longs de surfaces auriculaires ("le rail auriculaire" Faraboeuf) sans modification sensible de leur tension. Ce mouvement involontaire du sacrum entre les iliaques, s'opposant à la mobilité volontaire posturale autour de l'axe transverse moyen, se produit durant:

la respiration pulmonaire : la base du sacrum se postériorité lors de l'inspiration et s'antériorise lors de l'expiration. Quant à l'apex, il présente des mouvements inverses.
la respiration crânienne , de façon synchrone avec les mouvements de la synchondrose basilaire : la base du sacrum se postériorise lorsque l'articulation occipito-sphénoïdale va en flexion et inversement s'antériorise lorsque l'articulation occipito-sphénoïdale va en extension.

A propos de Terminologie ...

HA Lippincott DO... "dans la terminologie du Sutherland, l'extension respiratoire de la colonne, y compris le sacrum, désigne la flexion postérieure, c'est-à-dire l'augmentation de la concavité postérieure en ce qui concerne les courbures cervicale et lombaire, ou la diminution de la convexité postérieure de la courbure thoracique.
Par conséquent, une augmentation de la concavité postérieure, c'est-à-dire la flexion postérieure, sollicite l'articulation lombo-sacrée : la base du sacrum prend une position antéro-inférieure tandis que l'apex va en haut et en arrière. Ceci constitue la position d'extension respiratoire du sacrum lors de la phase d'expiration..."

II- Mécanismes lésionnels

W.G Sutherland désignait sous le nom de "depressed sacrum" (sacrum abaissé) cette dysfonction du sacrum inférieur qui nécessite une force traumatique suffisamment importante et une résistance à cette force suffisamment faible lui permettant de se déplacer inférieurement entre les iliaques, à partir de sa position neutre.
Nous devons envisager 2 types de mécanismes lésionnels en fonction de la direction de la force traumatique sur les surfaces articulaires des auricules sacrés.

1) La force traumatique emprunte l'axe transverse moyen

Lorsque le poids du tronc et la force d'impulsion se transmettent sur la base sacrée, le sacrum aura tendance à pivoter antérieurement (flexion-nutation) et selon l'intensité de la force ou des forces en présence, il peut alors adopter une position de flexion posturale ou nutation, légèrement au-delà de l'amplitude physiologique.
Les ligaments sacro-sciatiques (sacro-tubéral et sacro-épineux) s'opposent bien entendu à toute flexion antérieure excessive du sacrum, et jouent ainsi le rôle de "freins sacrés" au mouvement de nutation.
Si nous analysons les mouvements complexes de l'articulation sacro-iliaque lors de la flexion antérieure du tronc, nous constations que le rôle des ligaments et des muscles est primordial pour comprendre les effets paradoxaux physiologiques du sacrum et des iliaques.

Rappel physiologique : flexion antérieure du tronc

1^er temps : le sujet, pieds parallèles, effectue une flexion initiale du tronc, sans aller jusqu'à la participation du sacrum.
2^ème temps : le sujet continue la flexion du tronc et sollicite le complexe du bassin (flexion modérée 1^er degré). La région lombaire effectue une flexion physiologique modérée, tandis que le sacrum est entraîné dans un mouvement de légère rotation antérieure autour de son axe transverse moyen : la base se déplace intérieurement et l'apex se postériorise (flexion posturale : nutation). Quant aux ailes iliaques, elles pivotent aussi légèrement en avant.

3^ème temps : si le sujet accentue la flexion du tronc (flexion marquée 2ème degré), la tension des muscles ischio-jambiers va limiter le mouvement antérieur des iliaques, tandis que le sacrum continue sa rotation antérieure sur l'axe transverse moyen, jusqu'à la mise en tension des ligaments sacro-sciatiques et sacro-iliaques antérieurs.
Le disque lombo-sacré, par ses attaches à la fois sur L5 et le sacrum, transmet harmonieusement le mouvement sur le sacrum.

4^ème temps : en fin de flexion du tronc (flexion extrême: 3^ème degré), lorsque le mouvement de flexion-nutation du sacrum a atteint les limites de sa faible amplitude du mouvement, au fur et à mesure que la flexion physiologique de la colonne lombaire augmente (flexion du 3^ème degré), le mouvement du sacrum va se modifier. L'axe du mouvement initial se trouve reporté sur l'axe transverse supérieur, ou axe respiratoire de Sutherland. La base du sacrum est alors tirée vers l'arrière et le haut par la tension des muscles para-vertébraux, tandis que l'apex se déplace vers l'avant et le bas. L'arc du mouvement ainsi décrit répond à celui de phase de flexion respiratoire.

En conséquence, si le mouvement de flexion-nutation du sacrum est quelque peu forcé sous l'influence de facteurs extérieurs (chutes sur les fesses ou les pieds, efforts de soulever ou de pousser un objet lourd, le tronc modérément penché en avant avec un état de lordose etc...) principalement si ceux-ci sont brusques et soudains ou sans programmation préalable, le sacrum, à sa limite physiologique de rotation antérieure, va glisser inférieurement entre les iliaques.

Tension des grands et petits ligaments sacro-sciatiques

La tension des ligaments sacro-sciatiques est telle que l'axe du mouvement initial du sacrum est alors reporté au niveau de l'attache sacrée des ligaments sacro-sciatiques, lesquels s'opposent fermement au mouvement de l'apex vers l'arrière, créant ainsi un point fixe à ce niveau.

Figure 9 : Tension des grands et petits ligaments sacro-sciatiques

Axe atypique : apex du sacrum

L'axe de rotation du sacrum étant situé maintenant au niveau de l'apex, cela signifie que le sacrum, au lieu de pivoter antérieurement sur son axe transverse moyen, va alors pivoter en se déplaçant globalement vers le bas entre les iliaques, ou vers l'avant et le bas, en fonction de la morphologie plus verticale du sacrum chez certains individus.

Ce mouvement de translation inférieure du sacrum entre les iliaques correspond à un glissement, selon des amplitudes égales, à la fois sur l'axe long du petit bras et sur l'axe court du grand bras.
Le sacrum adopte ainsi une position non-physiologique, ou traumatique entre les iliaques ; il est abaissé et encastré dans sa totalité, à l'exception de l'apex.

2) La force traumatique emprunte l'axe transverse supérieur

Rappel physiologique : flexion postérieure du tronc (extension)

1^er temps : le sujet, pieds parallèles, effectue une extension initiale du tronc, sans aller jusqu'à la participation du sacrum.
2^ème temps : le sujet continue l'ex tension du tronc et sollicite le complexe du bassin (extension modérée 1^er degré). La région lombaire effectue une extension physiologique modérée tandis que le sacrum est entraîné dans un mouvement de légère rotation postérieure autour de son axe transverse moyen : la base se déplace postérieurement et l'apex s'antériorise (extension posturale contre nutation). Quant aux ailes iliaques, elles pivotent aussi légèrement en arrière.

3^ème temps : si le sujet accentue l'extension du tronc (extension marquée : 2^ème degré), la tension des muscles antérieurs (droit antérieur, couturier...) va limiter le mouvement postérieur des iliaques, tandis que le sacrum continue sa rotation postérieure sur l'axe transverse moyen jusqu’à la mise en tension des ligaments ilio-sacrés.

4^ème temps : en fin d'extension du tronc (extension extrême : 3^ème degré), lorsque le mouvement d'extension contre nutation du sacrum a atteint les limites de sa faible amplitude de mouvement, au fur et à mesure que l'extension physiologique de la colonne lombaire augmente (3^ème degré), le mouvement du sacrum va se modifier. L'axe du mouvement initial se trouve reporté sur l'axe transverse supérieur ou axe respiratoire de Sutherland. La banc du sacrum est alors poussée vers l'avant et le bas, tandis que l'apex se déplace vers l'arrière et le haut.
L'arc du mouvement ainsi décrit répond à celui de la phase d'extension respiratoire.

Ce mouvement d'extension respiratoire du sacrum, consécutif à une extension physiologique extrême (3 ème degré) de la région lombo-pelvienne, est limité par la tension des ligaments sacro-sciatiques et sacro-iliaques antérieurs, lesquels s'opposent à la rotation antérieure exagérée du sacrum autour de l'axe transverse supérieur, d'autant plus que la transmission du poids du tronc. à travers la colonne lombaire, sur la base du sacrum, sollicite déjà la tension de ces ligaments.

L'expiration pulmonaire et, à un degré moindre, l'expiration crânienne exercent également une tension non négligeable sur ces ligaments, et peuvent constituer des forces physiologiques accessoires ou secondaires ,lui prennent part au mécanisme lésionnel. En conséquence, si le mouvement d'extension respiratoire du sacrum est quelque peu forcé, la tension des ligaments sacro-sciatiques devient maximale en même temps qu'apparaît une tension articulaire de type ligamentaire. Le sacrum est alors immobilisé en position d'extension respiratoire, dans ses limites physiologiques ou légèrement au delà de son amplitude normale de mouvement, et ne revient pas à sa position initiale lors du retour de la région lombo-pelvienne en position neutre.

Figure 14 : tension des ligaments sacro-sciatiques

La tension des ligaments sacro-sciatiques est telle que toute contrainte supplémentaire qui aurait tendance à accentuer le mouvement d'extension respiratoire du sacrum (hyperlordose lombaire, expiration, toux, éternuement... efforts de soulever une charge, en position d'hyperextension lombaire etc...), sollicitera alors de façon excessive l'attache sacrée de ces ligaments.

Axe atypique : apex du sacrum

L'axe du mouvement initial du sacrum est alors reporté sur un axe atypique, qui ne fait pas partie de la physiologie normale sacro-iliaque. Cet axe passe transversalement par . l’apex sacré, au niveau du point d'attache des ligaments sacro-sciatiques.

Tension des grands et petits ligaments sacro-sciatiques

Autrement dit, le sacrum au lieu de tourner antérieurement sur son axe transverse supérieur, effectue alors une rotation antéro-intérieure autour de l'axe atypique de l'apex sacré, en se déplaçant globalement vers la bas entre les iliaques.

Le sacrum est donc abaissé et encastré dans sa totalité entre les iliaques, à l'exception de l'apex; il adopte une position non-physiologique ou traumatique, en glissant verticalement, selon des amplitudes égales, à la fois sur l' axe long du petit bras et sur l'axe court du grand bras, tout en empruntant initialement l'axe long du petit bras et du grand bras (extension respiratoire).

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