3 -  LE POLE ANTÉRIEUR

Articulations du pôle antérieur

Le pôle antérieur comprend l'extrémité antérieure de la côte, le cartilage costal correspondant et le sternum. Ces différents os sont reliés entre eux par les articulations chondro-sternales, chondro-costales et interchondrales (figure 35 et photo VII).

Sternum et cartilages costaux

a) l'extrémité antérieure de la côte
L'extrémité antérieure de la côte s'étend de l'angle antérieur à l'articulation chondro-costale. Aplatie d'avant en arrière, elle présente deux faces :

• une face antérieure, convexe. Elle regarde en haut, en avant et en dedans. Sur cette face s'insèrent le grand pectoral et la digitation externe du grand droit.

• une face postérieure, endothoracique. Elle donne insertion au triangulaire du sternum, aux faisceaux costaux du diaphragme et du transverse.

Photo VII : Les articulations antérieures de la cage thoracique : Atlas d’Arnold, in Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1er juillet 1845 - Collection personnelle de l’auteur

b) Les cartilages costaux

Les cartilages costaux prolongent les côtes en avant et servent d'intermédiaire entre chaque côte et le sternum de la première à la septième ; les huitième, neuvième et dixième cartilages s'unissent ensemble par leur bord inférieur. Les onzième et douzième cartilages sont effilés et leur extrémité antérieure est libre.

Leur longueur croit du premier au septième et diminue du huitième au douzième, le septième étant le plus long.

Angulation des cartilages costaux

Leur direction varie. Le premier cartilage est fortement oblique en bas et en dedans ; il forme un angle de 45° avec l'horizontale. Le deuxième est légèrement oblique en bas et en dedans ; il forme un angle de 30° avec l'horizontale. Le troisième est à peu près horizontal. Le quatrième est oblique en haut et en dedans ; il forme un anale de 58° avec la verticale. A partir du cinquième; le cartilage prolonge d'abord la direction générale de la côte pour s'infléchir ensuite en haut et en dedans. Chaque cartilage forme avec la verticale un angle ouvert en bas et en dehors de 50° pour la cinquième, de 42° pour le sixième, de 35° pour le septième (figure 36).

L'ensemble des articulations chondro-costales forme une ligne oblique en bas et en dehors. Cette ligne forme un angle de 36° avec la verticale.

Aplatie d'avant en arrière, légèrement incurvée, la face antérieure des cartilages est convexe ; elle donne insertion au grand pectoral., au grand droit et au petit oblique.. Leur face postérieure, endothoracique, est concave ; elle donne insertion au diaphragme., au transverse de l'abdomen et au triangulaire du sternum. Leurs bords inférieur et supérieur donnent insertion aux intercostaux moyens.. L'extrémité externe s'encastre dans la cupule costale et forme l'articulation chondro-costale.

Leur extrémité interne a la forme d'un angle dièdre à crête antéropostérieure et s'articule avec le sternum pour former l'articulation chondro-sternale.

c) Le sternum

Situé à la partie antérieure et médiane du thorax, le sternum est un os plat, dirigé obliquement en bas et en avant. I1 est constitué de trois parties : le manubrium, le corps et l'appendice xiphoïde (photo 8 ). La ligne d'union entre le manubrium et le corps forme un angle saillant en avant appelé angle de Louis.

• Sa face antérieure est convexe dans tous les sens ; elle sert d'insertion à différents muscles. Ses bords latéraux présentent sept échancrures articulaires pour les sept premiers cartilages costaux. La première échancrure est située sur le bord supéro-externe du manubrium. La deuxième est située à l'union du manubrium et du corps.

• Sa face supérieure, la fourchette sternale , présente deux échancrures pour le bord interne de la clavicule.

• Sa face postérieure, endothoracique, est concave dans tous les sens ; elle répond aux organes médiastinaux : thymus, crosse de l'aorte, péricarde, culs de sacs pleuraux médiastino-costaux antérieurs et aux franges graisseuses de Poirier.

• Son extrémité inférieure ou appendice xiphoïde (1) est située dans le prolongement du corps, légèrement en retrait. Cartilagineux, son sommet est la plupart du temps dévié en avant, en arrière ou sur le côté. Sa longueur oscille entre quatre et huit centimètres ; sa plus grande largeur est de vingt millimètres. A sa partie moyenne, il est souvent percé d'un orifice de deux à quatre millimètres de diamètre, le trou xiphoïdien. Cet orifice, traversé par une artériole, une veinule et un peloton adipeux, conduit dans la cavité thoracique au niveau du sinus costo-diaphragmatique.

La face antérieure de l'appendice xiphoïde donne insertion à la ligne blanche par l'intermédiaire d'une bourse séreuse (ligament xiphoïdien). Latéralement elle donne insertion au ligament chondro-xyphoïdien et à la digitation interne du grand droit de l'abdomen. Sa face postérieure donne insertion aux faisceaux les plus inférieurs du triangulaire du sternum et aux faisceaux xiphoïdiens du diaphragme ; ces derniers s'insèrent toujours au-dessus du trou xiphoïdien.

Dans son ensemble, le sternum donne insertion à dix huit muscles différents :

• sur la face antérieure :  le sterno-cléido-mastoïdien, le grand pectoral, le grand droit de l'abdomen, l'aponévrose du grand oblique et le muscle présternal (inconstant).

• sur la face postérieure :  le sterno-cleido-hyoïdien, le sterno-thyroïdien, le triangulaire du sternum et le diaphragme.

• sur le bord latéral de l'appendice xiphoïde :  le transverse de l'abdomen.

d) les articulations chondro-costales

Les articulations chondro-costales sont formées par l'union de la côte et du cartilage costal. La surface articulaire costale présente une fossette ellipsoïdale à grand axe vertical oblique en bas et en avant ; celle du cartilage est de configuration inverse. Soudées l'une à l'autre, les deux pièces sont maintenues solidairement par le périoste de la côte qui se prolonge par le périchondre du cartilage costal. Il n'y a pas de structure intermédiaire entre la côte et le cartilage. Cette articulation est une synarthrose.

e) les articulations chondro-sternales

Les articulations chondro-sternales unissent les sept premiers cartilages costaux aux bords latéraux du sternum. Pour la majorité des auteurs (PATURET, ROUVIÈRE, TESTUT et LATARJET), les articulations chondro-costales sont des diarthroses séparées par un ligament intra-articulaire. De la troisième à la sixième articulation, elles forment un groupe homogène et sont considérées comme des articulations typiques. Les première, deuxième et septième sont atypiques. Ces articulations répondent en avant au grand pectoral et en arrière au cul de sac médiastino-costal antérieur de la plèvre.

• La surface articulaire chondrale est anguleuse, divisée en deux versants par une crête horizontale formant un angle dièdre qui s'avance en coin dans l'incisure costale homologue du sternum. La facette supérieure regarde en haut et en dedans alors que la facette inférieure regarde en bas et en dedans.

• La surface articulaire sternale est représentée par l'incisure costale du sternum; située sur son bord latéral. Le fond de l'incisure, grossièrement quadrilatère, est entourée d'un rebord épais et lisse. A partir de la quatrième articulation chondro-sternale, les cavités articulaires regardent en dehors et en bas.

Ces surfaces articulaires sont unies par une capsule, formée par la continuation du périchondre dans le périoste sternal: Il existe un ligament interosseux, représenté par une lame horizontale qui unit la crête du cartilage au sommet de l'angle dièdre ouvert de l'incisure costale.

L'articulation est renforcée par un ligament antérieur très développé, le ligament rayonné, sur lequel s'insèrent les fibres charnues du grand pectoral ; et par un ligament postérieur. De manière générale, ces articulations n'ont qu'une seule cavité articulaire.

Prises dans leur ensemble, les articulations chondro-sternales présentent les particularités suivantes (2) : la taille des surfaces articulaires diminue progressivement de la première à la septième articulation ;

Ces articulations peuvent être divisées en deux groupes :

• UN GROUPE SUPÉRIEUR formé des quatre premières articulations. Ce sont des diarthroses. L'incisure costale du sternum a un contour ovalaire à grand axe vertical et un relief en forme de segment d'ellipsoïde creux à grand axe vertical. La direction de ces articulations varie selon leur numéro d'ordre :
  - La deuxième articulation regarde en dehors et en haut,
  - La troisième regarde franchement en dehors,
  - La quatrième regarde en dehors, très légèrement en bas.

• UN GROUPE INFÉRIEUR formé des cinquième, sixième et septième articulations. Ce sont des symphyses(3). L'incisure costale du sternum a un contour circulaire à grand axe sagittal et un relief en forme de segment de sphère creux à grand axe sagittal. Ces articulations regardent en dehors et en bas, sauf la septième qui regarde en dehors, en bas et en avant