C - LE PÔLE ANTÉRIEUR DE L'ORIFICE SUPÉRIEUR DU THORAX.

Le pôle antérieur de l'orifice supérieur du thorax est constitué de l'extrémité antérieure des deux premières côtes, des deux premiers cartilages costaux et du manubrium sternal. Il nous reste à décrire le manubrium sternal, l'articulation sternale supérieure et l'articulation sterno-claviculaire.

1 - LE MANUBRIUM STERNAL

Le manubrium : profil

Appelé également poignée du sternum (figure 76), le manubrium sternal reçoit les deux clavicules sur sa base. Il s'articule latéralement avec les deux premiers cartilages costaux et en bas avec le corps du sternum avec lequel il forme un angle ouvert vers l'avant et vers le bas, l'angle de Louis.

Sa partie supérieure est plus rapprochée de la colonne vertébrale que sa partie inférieure. Dans son ensemble, il est dirigé obliquement en bas et en avant. Cette obliquité est en rapport direct avec l'obliquité de la première côte (4).

Il se projette sur la colonne vertébrale de telle sorte que son bord supérieur correspond à la deuxième vertèbre thoracique (ou au disque entre la deuxième et la troisième thoracique) et son bord inférieur à la quatrième thoracique (ou au bord supérieur de la cinquième thoracique, figure 76).

Projection du manubrium sur la colonne thoracique

Le manubrium est la partie la plus large et la plus épaisse du sternum. Il présente à décrire deux faces, deux bords et une base :

Le manubrium : face antérieure

• LA FACE ANTÉRIEURE, convexe dans tous les sens, donne insertion au tendon du sterno-cléido-mastoïdien, au ligament sterno-claviculaire antérieur et latéralement au faisceau sternal du grand pectoral. Elle donne également insertion à l'aponévrose cervicale superficielle et à l'aponévrose superficielle du thorax qui engaine le grand pectoral.

Le manubrium : face postérieure

• LA FACE POSTÉRIEURE, endothoracique, est concave dans tous les sens. Elle donne insertion au sterno-cleido-hyoïdien, au sterno-thyroïdien et au ligament sterno-péricardique supérieur. L'aponévrose cervicale moyenne s'insère sur cette face.

• LES BORDS LATÉRAUX présentent deux échancrures costales pour les deux premiers cartilages costaux.
  - La première échancrure, sur le bord supéro-latéral, est soit triangulaire à base supérieure, soit allongée transversalement. Concave dans tous les sens, elle regarde en dehors et en bas.
  - La deuxième échancrure, à cheval sur le manubrium et le corps du sternum, présente deux versants taillés obliquement et en sens inverse. Elle regarde en dehors et légèrement en haut.

• LA BASE OU BORD SUPÉRIEUR présente au centre une échancrure ou fourchette sternale, convexe antéro-postérieurement mais concave transversalement. Elle correspond à la fossette sus-sternale. Latéralement, elle présente deux facettes articulaires ou échancrures claviculaires, concaves transversalement mais convexes antéro-postérieurement. Elles regardent en dehors et légèrement en arrière. Le bord antérieur donne insertion au ligament sterno-claviculaire antérieur.

2° - L'ARTICULATION STERNALE SUPÉRIEURE

L'articulation sternale supérieure met en présence le manubrium et le corps du sternum et correspond à l'angle de Louis.

Les surfaces articulaires sont planes ou ovalaires à grand axe transversal. Les deux os sont réunis par un ligament interosseux ou tissu fibro-cartilagineux, plus dense à la périphérie qu'au centre. Ce ligament se continue latéralement avec le ligament interosseux de la deuxième articulation chondro-sternale.

Les deux pièces osseuses sont maintenues en avant et en arrière par le périoste sternal. Les ligaments rayonnés viennent renforcer l'articulation.

Cette articulation est une synostose ou une synchondrose à partir de 24 ans.

3° - L'ARTICULATION STERNO-CLAVICULAIRE

L'articulation sterno-claviculaire met en présence l'extrémité interne de la clavicule, la face supéro-externe du manubrium et le bord supérieur du premier cartilage costal. Un ménisque divise l'articulation en deux cavités secondaires. Elle représente une diarthrose par double emboîtement réciproque (Paturet) ou une toroïde (Kapandji).

Les surfaces articulaires sont unies par une capsule lâche dont la face profonde est tapissée par deux synoviales. Trois ligaments articulaires et un ligament à distance renforcent l'articulation (figure 77) :

Articulation sternoclaviculaire

• Le ligament sterno-claviculaire antérieur,

• Le ligament sterno-claviculaire postérieur, recouvert par les muscles sous-hyoïdiens et par l'aponévrose cervicale moyenne. C'est un ligament très puissant qui s'oppose aux luxations postérieures de la clavicule.

• Le ligament supérieur qui s'étend d'une clavicule à l'autre.

• Le ligament costo-claviculaire, extrinsèque à l'articulation, est un ligament court, épais et résistant. Il est dirigé en haut et en dehors.