III - Le contenu de l'orifice supérieur du thorax

A - LE CONTENANT

L'orifice supérieur du thorax, lieu de passage entre le cou, le thorax et le membre supérieur, n'est que la base d'une pyramide à sommet supérieur (figure 83). Cette pyramide de forme pentagonale présente à décrire un sommet, une base, cinq faces et cinq bords. Seule, la base ou orifice supérieur du thorax, sera décrite.

La pyramide cervicale

Cette base est dirigée obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Elle forme un angle de 45° avec l'horizontale.

1 - LE PLAN SQUELETTIQUE

Le plan squelettique peut être divisé en deux parties :

UNE PARTIE SUPERFICIELLE OU EXTERNE qui est constituée

• en avant par la clavicule sur laquelle s'insère l'aponévrose cervicale superficielle engainant le sterno-cléido-mastoïdien ;

• en arrière par le bord spinal de l'omoplate sur lequel s'insère le trapèze.

Cette partie superficielle, triangulaire à sommet externe, recouvre et protège

UNE PARTIE PROFONDE qui est constituée :

• en avant par la face postérieure du manubrium sternal sur lequel s'insère l'aponévrose cervicale moyenne engainant le sterno-cleido-hyoïdien et le sterno-thyroïdien ;

• en arrière par la première vertèbre thoracique et les articulations costo-vertébrales ;

• latéralement par le corps de la première côte.

Cette partie profonde délimite un orifice, l'orifice supérieur du thorax proprement dit. La partie superficielle délimite le passage du paquet vasculo-nerveux destiné au creux axillaire et au membre supérieur.

2 - LE PLAN FASCIAL

Entre ces deux parties existe un fascia fibreux qui comble la partie externe du défilé costo-claviculaire ou omo-costo-claviculaire (5). Ce fascia, véritable diaphragme (Paturet), ferme la partie postérieure de la base du cou et du creux axillaire (figure 84). Cette « cloison falciforme cleido-scapulaire » (PATURET) s'insère :

Les fascias de l'orifice supérieur du thorax

• en avant : sur le bord postérieur de la partie moyenne de la clavicule, sur la gaine du sous-clavier et sur le ligament conoïde. En fait, il prolonge en bas et en dehors l'aponévrose cervicale moyenne,

• en arrière, sur le versant interne de la base de l'apophyse coracoïde, sur le bord libre du ligament coracoïdien et sur le bord supérieur de l'omoplate.

• en dedans, il se perd sur l'aponévrose de revêtement du grand dentelé, et sur la face supérieur de la première côte, en avant de l'insertion du grand dentelé.

Son bord interne, libre, décrit une concavité par où passe d'arrière en avant, le plexus brachial, l'artère et la veine sous-clavières.

Ce fascia fait suite à l'aponévrose cervicale moyenne et se continue par l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire.

3 - DIVISION DE L'ORIFICE SUPÉRIEUR

Cette base, de forme pentagonale, présente à décrire cinq faces et cinq bords (figure 85).

Coupe horizontale de l'orifice supérieur

a) La face antérieure.

Appelée classiquement région sus-sternale, la face antérieure est constituée du manubrium sternal, des articulations sterno-claviculaires, chondro-costales et chondro-sternales des deux premières côtes.

Sur cette face se trouvent, d'avant en arrière, les éléments suivants :

L' APONÉVROSE CERVICALE SUPERFICIELLE qui s'insère :

• sur le bord antérieur de la fourchette sternale. Elle adhère à la face antérieure du sternum et descend jusqu'à la ligne d'insertion du chef sternal du sterno-cléido-mastoïdien,

• sur le bord antérieur de l'articulation sterno-claviculaire et sur le bord antérieur de la clavicule.

Cette aponévrose est traversée au-dessus de la fourchette sternale par les veines jugulaires antérieures. Elle engaine complètement le sterno-cléido-mastoïdien.

L'APONÉVROSE CERVICALE MOYENNE qui comprend deux feuillets, l'un superficiel, l'autre profond.

• Le feuillet superficiel s'insère :
  - sur le rebord postérieur de la fourchette sternale,
  - sur la face postérieure du manubrium sternal jusqu'à la ligne d'insertion des muscles sterno-cleido-hyoïdien et sterno-thyroïdien ;
  -  sur la face postérieure de l'articulation sterno-chondro-claviculaire ;
  - sur la face postérieure de l'extrémité interne de la clavicule.

Ce feuillet superficiel adhère à l'aponévrose cervicale superficielle_~ au niveau de la liane médiane et forme avec elle la ligne blanche du cou. Au-dessus du sternum, elle s'écarte légèrement de l'aponévrose superficielle pour former l'espace sus-sternal. Ce feuillet s'arrête au bord externe de l'omo-hyoïdien et engaine le sterno-cleido-hyoïdien et le sterno-thyroïdien.

• Le feuillet profond s'insère :
  - sur la face postérieure du manubrium sternal et se continue vers le bas par le ligament sterno-péricardique supérieur.
  - sur la liane médiane, il adhère au feuillet superficiel.
  - latéralement, il adhère à la face profonde de l'aponévrose cervicale superficielle en dehors de l'omo-hyoïdien.. Il engaine le thyro-hyoïdien et le sternothyroïdien.

b) Les deux faces antéro-latérales.

Appelées classiquement région sus-claviculaire, les deux faces antéro-latérales sont limitées en avant par le bord externe du sterno-cleido-mastoïdien et en arrière par le bord antérieur du trapèze. Elles comprennent d'avant en arrière :

• la clavicule,

• l'aponévrose cervicale superficielle qui s'insère sur le bord antérieur de la clavicule et qui est traversée par la veine jugulaire externe,

• le feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale moyenne qui s'insère sur le bord postérieur de la clavicule, sur la gaine du sous-clavier et qui se prolonge vers l'apophyse coracoïde ;

• l'omo-hyoïdien qui traverse la région obliquement en bas, en arrière et en dehors,

• les scalènes contenus dans la gaine pré-scalénique.

c) Les deux faces postéro-latérales.

C'est la région de la nuque. Elle est limitée en dehors par le bord antérieur du trapèze et en arrière par l'apophyse épineuse de la première thoracique. Elle comprend d'arrière en avant :

• l'aponévrose cervicale superficielle qui s'insère sur la face supérieure de l'acromion, sur le bord postérieur de l'épine de l'omoplate et sur le sommet de l'apophyse épineuse de la première thoracique. Elle engaine complètement le trapèze.

• le rhomboïde qui recouvre le petit dentelé postérieur et supérieur,

• le splénius et l'angulaire de l'omoplate.

• Le plan des complexus constitué de dedans en dehors par
  - le grand complexus,
  - le petit complexus,
  - le transversaire du cou,
  - le sacro-lombaire (portion cervicale).

• Le plan des spinaux :
  - transversaire épineux,
  - long dorsal,
  - ilio-costal, et
  - épi-épineux.

d) Les bords

Ils sont au nombre de cinq :

• UN BORD POSTÉRIEUR, constitué par l'apophyse épineuse de la première thoracique et par le ligament surépineux sur lequel s'insère l'aponévrose cervicale superficielle.

• DEUX BORDS POSTÉRO-LATÉRAUX, limités par le bord antérieur du trapèze.

• DEUX BORDS ANTÉRO-LATÉRAUX, limités par le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

Le pentagone thoracique est divisé en deux parties par l'aponévrose pré-vertébrale qui sépare les faces antéro-latérales et postéro-latérales.

Cette aponévrose profonde s'insère sur le ligament commun vertébral antérieur auquel elle adhère intimement, sur les tubercules antérieurs des apophyses transverses cervicales et sur les apophyses transverses des trois premières vertèbres thoraciques. Elle engaine le long du cou Latéralement, elle s'insère sur la face dorsale de la première côte, en avant du tubercule de Lisfranc, sur la gaine du sous-clavier où elle se confond avec la gaine des vaisseaux sous-claviers. Elle engaine en arrière le sympathique cervical et tapisse les scalènes (aponévrose pré-scalénique) et le plexus brachial en dehors des scalènes. Le nerf phrénique est compris dans un dédoublement de cette aponévrose.