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Page 10 sur 15 B - LE CONTENU PROPREMENT DIT : RAPPORTS DU PREMIER ANNEAU THORACIQUE. Cet ensemble aponévrotique délimite un espace ou contenu proprement dit de l'orifice supérieur du thorax. Ce contenu est compris dans une gaine fasciale appelée gaine viscérale du cou, tendue entre en arrière, l'aponévrose pré-vertébrale. à laquelle elle est rattachée par les cloisons sagittales de Charpy, et en avant le feuillet profond de l'aponévrose cervicale moyenne auquel elle adhère. Latéralement, elle se confond avec ta gaine vasculaire jugulo-carotidienne qui se prolonge dans le médiastin par la lame thymo-péricardique vers les troncs veineux brachio-céphaliques et vers l'aorte. Cette gaine vasculaire contient la veine jugulaire interne, la carotide primitive et le nerf pneumogastrique. La gaine viscérale contient d'arrière en avant : Elle se continue dans le thorax avec le médiastin. Le premier anneau thoracique a des rapports étroits avec certains éléments nerveux, vasculaires et viscéraux. 1 - LE DÔME PLEURAL Le dôme pleural est constitué de dedans en dehors par : LA PLÈVRE VISCÉRALE qui recouvre le sommet du poumon auquel elle adhère. Elle double la face profonde de la plèvre pariétale dont elle est séparée par un espace virtuel. LA PLÈVRE PARIÉTALE, feuillet bien individualisé, qui adhère fortement au périoste de la première côte (sur sa face inférieure et sur son bord interne) et à la gaine vasculaire de l'artère sous-clavière. Seul, le bord antérieur du col de la première côte n'a pas de rapport direct avec le dôme pleural. LE FASCIA ENDOTHORACIQUE qui recouvre la face supérieure de la plèvre pariétale à laquelle il adhère. Au niveau du dôme pleural, il forme une cloison fibreuse, le diaphragme cervico-thoracique de Bourgery. Ce dernier est constitué par : -
le muscle petit scalène. Il naît de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale et se dirige obliquement en bas et en dehors. Il est tangent au dôme pleural et lui adhère. Il se termine sur le bord interne de la première côte, en arrière du tendon du scalène antérieur. -
le ligament vertébro-pleural. Il se détache de l'aponévrose pré-vertébrale et de la gaine viscérale pour se rendre sur la partie supéro-interne du dôme pleural. -
le ligament costo-pleural. Il amarre la plèvre au col de la première côte. Il s'insère en arrière sur la Partie antérieure de la tubérosité de la Première côte et se Porte en bas et légèrement en dehors Pour se scinder en deux parties : -
un ligament costo-pleural interne qui adhère à la plèvre, -
un ligament costo-pleural externe qui adhère à la plèvre et se termine sur le bord interne de la première côte. -
La branche antérieure du premier nerf thoracique s'insinue entre ces deux ligaments avant de passer au-dessus de la première côte.
Ce diaphragme cervico-thoracique constitue « un plan fibreux fermant l'orifice supérieur du thorax, sorte de diaphragme supérieur inséré sur tout le pourtour osseux et présentant des orifices vasculo-nerveux »(6). Le dôme pleural présente à décrire trois versants : -
UN VERSANT ANTÉRIEUR, incliné en bas et en avant, coiffé par le scalène antérieur et sur lequel chemine le paquet vasculo-nerveux. -
UN VERSANT POSTÉRIEUR, oblique en bas et en arrière, situé en avant du col de la première côte. I1 forme avec le col de cette côte et le bord interne des scalènes une fossette dans laquelle se loge le ganglion stellaire. -
UN VERSANT INTERNE, vertical qui répond au médiastin.
Le dôme pleural s'élève au-dessus de la première côte. Du fait de l'obliquité de cette dernière, il s'élève plus en avant qu'en arrière : le sommet du dôme est situé à quatre centimètres environ au-dessus de l'articulation chondro-sternale et à deux centimètres au-dessus de la tubérosité costale. 2 - LE NERF PHRÉNIQUE Le nerf phrénique naît du quatrième nerf cervical, accessoirement du troisième et du cinquième. Il contourne le bord externe du scalène antérieur et descend verticalement inclus dans l'aponévrose pré-scalénique. Il croise la face antérieure du scalène antérieur obliquement de haut en bas et de dehors en dedans pour se placer sur le bord interne du muscle au niveau de son tendon terminal. Il passe alors entre L'artère et la veine sous-clavières et reçoit une anastomose du ganglion stellaire et du .nerf du sous-clavier. Il pénètre dans le thorax et s'applique sur la face interne du dôme pleural. 3 - LE GANGLION STELLAIRE Né de la fusion du ganglion cervical inférieur et du premier ganglion thoracique, le ganglion stellaire n'a pas la même disposition selon les sujets. Il peut être : -
soit en position haute, cervicale, occupant la base du cou, -
soit en position basse, thoracique, caché sous la plèvre et le col de la première côte, -
soit, le plus souvent en position intermédiaire. Dans ce cas, il est situé au-dessus du dôme pleural, dans une petite dépression limitée
- en dehors, par le bord interne des scalènes moyen et postérieur et les ligaments vertébro-pleural et costo-pleural ;
- en dedans, par le corps vertébral de la première thoracique, recouvert du long du cou et de l'aponévrose pré-vertébrale ;
- en avant et en bas, par le versant postérieur du dôme pleural ;
- en arrière, par le col de la première côte et l'articulation costo-vertébrale ;
- en haut, par l'artère vertébrale qui se dirige obliquement en haut et en arrière et qui ferme la fossette dans laquelle est inclus le ganglion stellaire.
L'origine réelle des fibres sympathiques du ganglion se situent dans le tractus intermedio-lateralis de la quatrième à la neuvième vertèbre thoracique. Son origine apparente vient des cinquième, sixième, septième et huitième nerfs cervicaux et du premier nerf thoracique. Il donne des rameaux communicants à ces différents nerfs et au nerf vertébral. Il forme un plexus autour de l'artère vertébrale et autour du tronc basilaire. Il s'anastomose avec : -
le nerf pneumogastrique, -
le nerf phrénique, -
le nerf cardiaque inférieur qui participe au plexus cardiaque, -
les nerfs pleuraux qui forment le plexus du dôme pleural, -
les nerfs vasculaires pour l'artère sous-clavière et ses branches, -
le nerf musculaire pour le muscle long du cou.
4 - LES BRANCHES ANTÉRIEURES DU HUITIÈME NERF CERVICAL ET DU PREMIER NERF THORACIQUE -
LA BRANCHE ANTÉRIEURE DU HUITIÈME NERF CERVICAL émerge du trou de conjugaison entre la septième vertèbre cervicale et la première thoracique. Elle se dirige obliquement en bas, en dehors et en avant au-dessus du col de la première côte. Ce nerf est au contact direct de l'os sur lequel il repose. Il croise le col de la première côte et se dirige obliquement. Il passe en avant du scalène mol/en et s'anastomose avec le premier nerf thoracique pour former le tronc primaire Inférieur du plexus brachial. -
LA BRANCHE ANTÉRIEURE DU PREMIER NERF THORACIQUE émerge du trou de conjugaison entre la première et la deuxième vertèbre thoracique et se dirige obliquement en haut et en dehors. Ce nerf croise la face inférieure du col de la première côte. Il est au contact direct de l'os, recouvert par le ligament costo-pleural interne. Il se place ensuite sur la face supérieure de la première côte, en avant du scalène moyen, et s'anastomose avec le huitième nerf cervical. De ce fait, le trajet du premier nerf thoracique est d'abord sous-costal, puis pré-costal pour devenir sur-costal.
Le col de la première côte est pris entre les deux nerfs comme dans une fourchette nerveuse ouverte en arrière et en dedans. -
LE PREMIER NERF INTERCOSTAL, grêle, naît du premier nerf thoracique au-dessous du col de la première côte. Il chemine le long du bord interne de la première côte, le long des insertions de -l'intercostal interne, en dedans de ce muscle. En avant, il se place contre la face interne de l'intercostal moyen.
5 - LES VAISSEAUX a) L'artère sous-clavière L'artère sous-clavière passe en pont sur la face supérieure de la première côte, en arrière du tubercule de Lisfranc et de l'insertion du scalène antérieur. Elle est en contact direct avec la côte sur laquelle elle détermine une gouttière oblique en dehors, en avant et en bas. De ce fait, la position du membre supérieur a une influence directe sur les rapports entre la première côte et l'artère : -
en abduction du bras à 90°, l'artère sous-clavière n'entre en rapport direct qu'avec la moitié interne de la face supérieure de la première côte ; -
en position de repos, bras pendant le long du corps, l'artère sous-clavière « s'accroche sur la première côte ou plus exactement sur le crochet costo-scalénique à la manière d'une canne recourbée sur un porte-manteau »(7). -
dans le mouvement d'abduction du bras, la crosse de l'artère sous-clavière se déroule progressivement.
b) La veine sous-clavière La veine sous-clavière passe en pont au niveau du segment antérieur de la première côte, en avant du scalène antérieur. Elle détermine sur la face supérieure de la première côte une gouttière oblique en dehors, en arrière et en bas. Elle est en contact direct avec la face supérieure de la première côte. Les parois de la veine adhèrent â la gaine musculaire du sous-clavier par l'intermédiaire de la gaine des vaisseaux sous-claviers. c) Le tronc cervico-intercostal Le tronc cervico-intercostal est une branche postérieure de l'artère sous-clavière. Il se dirige obliquement en arrière et en bas, chemine au-dessus du dôme pleural et croise le versant externe du ganglion stellaire. Il se divise légèrement en avant du col de la première côte en deux branches : -
L'ARTÈRE CERVICALE PROFONDE, ascendante, passe au dessus du col de la première côte (entre le col et l'apophyse transverse de la septième cervicale) et se dirige en haut et en arrière. Elle passe entre la huitième et la septième racine nerveuse antérieure cervicale et se perd dans te transversaire épineux et le grand complexus. -
L'ARTÈRE INTERCOSTALE SUPÉRIEURE. Elle descend verticalement en avant du col des trois premières côtes. En avant du col de la première côte, elle est séparée du col par la branche antérieure du premier nerf thoracique. Elle donne les artères des trois premiers espaces intercostaux. Au niveau du premier espace, l'artère intercostale chemine entre - l'intercostal interne et l'intercostal moyen.
d) L'artère mammaire interne Branche de la sous-clavière, l'artère mammaire interne se dirige en bas et légèrement en dedans, appliquée sur le versant antérieur du dôme pleural, en arrière de l'extrémité interne de la clavicule et du premier cartilage costal. Elle descend en arrière des six premiers cartilages costaux jusqu'au sixième espace intercostal où elle donne ses branches terminales. Elle répond en arrière à la plèvre dont elle est séparée, à partir de la troisième côte, par le triangulaire du sternum. e) L'artère vertébrale L'artère vertébrale naît de la face supérieure de l'artère sous-clavière, monte verticalement entre les scalènes et le long du cou, en avant du ganglion stellaire et de l'apophyse transverse de la septième cervicale pour pénétrer dans le trou transversaire de la sixième cervicale.
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