Site de l'Ostéopathie - 10. Orifice inférieur

La musculature qui entoure l'orifice inférieur du thorax se divise en trois groupes : la musculature propre à l'orifice inférieur, la musculature qui relie l'orifice inférieur au bassin et au membre supérieur et la musculature qui relie l'orifice inférieur au reste du thorax [16]

1° - La musculature propre à l'orifice inférieur

Elle comprend l'ensemble des muscles intercostaux des derniers espaces, le carré des lombes et le petit dentelé postérieur et inférieur.

a) Les muscles intercostaux.

La musculature intercostale des huitième et neuvième espaces n'offre aucune différence avec celle des espaces sus-jacents que nous avons étudiée avec l'anneau thoracique. Toutefois, l'intercostal moyen est plus réduit du fait que les huitième et neuvième cartilages costaux ne vont pas jusqu'au sternum. Rappelons que le plan de l'intercostal externe se poursuit en avant par les Ligaments inter-chondroïdes de Sébileau.

La musculature des dixième et onzième espaces intercostaux est en rapport avec la longueur des deux dernières côtes. D'une manière générale, le muscle intercostal externe des deux derniers espaces s'étend de l'articulation costo-transversaire jusqu'au cartilage costal. Le muscle intercostal interne du dixième espace s'étend du cartilage costal jusqu'à environ deux centimètres et demi en avant de l'articulation costo-transversaire. Celui du onzième espace est très réduit et est souvent confondu avec le onzième sous-costal. L'intercostal moyen n'existe pas au niveau des deux derniers espaces.

Les muscles intercostaux externes sont recouverts par les -deux derniers muscles surcostaux et sont croisés en sens inverse de leur direction par le petit dentelé postérieur et inférieur.

b) Le carré des lombes.

Figure 92

Situé en avant de l'aponévrose postérieure du transverse de l'abdomen et en arrière du psoas, le carré des lombes s'insère (figure 92) :

en haut, sur le bord inférieur de la douzième côte (sur ses deux tiers internes) et ne s'insère que très rarement sur le cartilage de la douzième côte.

en bas, sur la lèvre interne de la Crète iliaque, s'entremêlant avec les insertions du muscle iliaque, sur l'épine iliaque postéro-supérieure et sur le ligament ilio-lombaire.

en dedans, sur le sommet des apophyses transverses de la première à la quatrième lombaire.

Le carré des lombes est constitué de trois faisceaux :

un faisceau ilio-costal, oblique en bas et en dehors.

un faisceau ilio-transversaire, oblique en haut et en dedans,

un faisceau costo-transversaire oblique en bas et en dedans.

Sa face antérieure est recouverte par une aponévrose L'aponévrose du carré des lombes. Au niveau de la douzième côte, elle se renforce et forme l'arcade du carré des lombes ou ligament cintré du diaphragme. Cette arcade répond en haut à la partie postérieure du sinus costo-diaphragmatique, au psoas et aux reins.

Sa face postérieure est appliquée directement sur l'aponévrose postérieure du transverse et répond aux muscles des gouttières vertébrales.

Son bord interne répond aux apophyses transverses des vertèbres lombaires et aux insertions du psoas.

Son bord externe, oblique en bas et en dehors, répond à l'insertion de l'aponévrose du carré des lombes sur l'aponévrose postérieure du transverse de l'abdomen.

Le carré des lombes est innervé par le douzième nerf intercostal et par les trois premières branches antérieures du plexus lombaire.

S'il prend son point fixe sur la Crète iliaque, ce muscle incline la colonne lombaire du côté de sa contraction et abaisse la douzième côte. Il est donc expirateur : il fixe la douzième côte vers le bas.

S'il prend son point fixe sur le rachis et sur la douzième côte, il élève la crète iliaque du côté de sa contraction.

c) Le petit dentelé postérieur et inférieur.

Figure 93

Le petit dentelé postérieur et inférieur s'insère sur le sommet des apophyses épineuses des onzième et douzième vertèbres thoraciques, sur le bord postérieur des apophyses épineuses des première, deuxième et troisième vertèbres lombaires et sur le ligament surépineux correspondant. Ces insertions sont fusionnées avec l'aponévrose d'insertion du grand dorsal ou aponévrose lombo-sacrée (figure 93).

De ces insertions, le muscle se dirige obliquement en haut et en dehors pour se terminer par quatre digitations sur la face externe et le bord inférieur des quatre dernières côtes. Lorsque la dernière côte est courte, la digitation supérieure se fixe sur la huitième côte. Ces insertions costales se font en dehors de l'angle postérieur.

Il est recouvert par le grand dorsal et recouvre lui-même en dedans les muscles spinaux (épi-épineux du dos, long dorsal et ilio-costal) et en dehors les intercostaux externes. Son bord supérieur se continue par l'aponévrose intermédiaire des dentelés et son bord inférieur limite le quadrilatère de Grynfeltt.

S'il prend son point fixe sur la colonne lombaire, il tire les côtes en bas et en arrière : il est donc expirateur.

S'il prend son point fixe sur les côtes, son action est différente s'il se contracte unilatéralement ou bilatéralement. Sa contraction bilatérale entraîne un mouvement d'extension lombaire, sa contraction unilatérale entraîne un mouvement combiné d'extension et de rotation du côté opposé à sa contraction.

2° - La musculature reliant l'orifice inférieur au bassin et aux MI

Elle comprend le grand droit de l'abdomen (sa gaine et la ligne blanche), le grand oblique, le petit oblique, le grand dorsal et le psoas.

a) Le grand droit de l'abdomen

Figure 94

Étendu du thorax au pubis, les insertions supérieures du grand droit de l'abdomen se font en marche d'escalier par trois faisceaux (figure 94) :

la digitation externe s'insère sur la face antérieure et le bord inférieur de l'extrémité antérieure de la cinquième côte et sur le bord inférieur de la moitié externe du cinquième cartilage costal ;

la digitation moyenne s'insère sur la face antérieure et le bord inférieur du sixième cartilage costal ;

la digitation interne s'insère sur le bord latéral et la face antérieure de l'appendice xiphoïde, sur le ligament chondro-xiphoïden et sur le bord inférieur du septième cartilage costal.

Ses fibres musculaires descendent verticalement pour s'insérer sur le pubis.

Le grand droit est contenu dans une gaine aponévrotique la gaine des droits.

Le grand droit entre en rapport en avant avec des faisceaux aponévrotiques du grand pectoral et en arrière avec le fascia transversaire, le foie et l'estomac. Dans sa partie thoracique, sa face profonde recouvre les espaces intercostaux. I1 est innervé par les six derniers nerfs intercostaux et par la branche abdominale du nerf grand abdomino-génital.

S'il prend son point fixe sur le bassin, il abaisse le sternum et les cartilages costaux. I1 est donc expirateur. En outre, il est anté-fléchisseur du thorax sur le bassin.

S'il prend son point fixe sur le thorax préalablement fixé, il élève le pubis et est donc rétroverseur du bassin. De plus, sa contraction comprime les viscères abdominaux.

b) La gaine des grands droits

La gaine des grands droits s'étend du thorax au pubis et est formée par l'entrecroisement des fibres des aponévroses d'insertion des grands obliques. Sa constitution est différente au-dessus et au-dessous de l'arcade de Douglas. Nous n'étudierons, ici, que sa partie thoracique.

Cette dernière est constituée (figure 95) :

Figure 95

en avant, par le faisceau aponévrotique d'insertion abdominale du grand pectoral et par l'aponévrose du grand oblique ;

en arrière par la paroi thoracique, les cartilages costaux, l'extrémité antérieure de la cinquième côte et les espaces intercostaux correspondants ;

en dehors par les insertions thoraciques du grand oblique,

en dedans par le ligament xiphoïdien et la ligne blanche.

c) La ligne blanche.

La ligne blanche est un raphé médian constitué par l'entrecroisement des fibres aponévrotiques antérieures des trois muscles larges de l'abdomen. Elle s'étend de l'appendice xiphoïde à la symphyse pubienne.

Elle s'insère sur la face antérieure de l'appendice xiphoïde par l'intermédiaire du ligament xiphoïdien, constitué par l'entrecroisement des fibres supérieures de l'aponévrose d'insertion des grands obliques.

Son rôle physiologique est de servir de tendon intermédiaire entre les muscles larges de l'abdomen et de point d'appui à la contraction simultanée de ces muscles.

d) Le grand oblique.

Figure 96

Le grand oblique s'étend de la partie latérale et inférieure de la cage thoracique au bassin (figure 96).

Il s'insère en haut par des digitations sur la face externe et le bord inférieur des sept ou huit dernières côtes. L'ensemble de ces digitations a l'aspect d'une liane dentelée oblique en bas et en arrière et s'étend de la sixième côte, près de son cartilage en avant, au cartilage de la douzième côte, jamais sur la côte elle-même.

Ses insertions s'imbriquent avec celles du grand dentelé pour les cinquième, sixième, septième, huitième et neuvième côtes et avec celles du grand dorsal. pour les dixième, onzième et douzième côtes.

De ces insertions, les fibres musculaires se dirigent obliquement en avant, en dedans et en bas et se terminent sur la crête iliaque et, par l'intermédiaire de l'aponévrose du grand oblique, sur l'arcade crurale, le pubis et le ligne blanche.

Les fibres les plus supérieures (cinquième, sixième et septième côtes) sont obliques en bas et en avant. Elles sont parallèles au faisceau aponévrotique du grand pectoral. Elles passent en avant du grand droit et s'unissent à l'aponévrose du petit oblique pour former le feuillet antérieur de la gaine des muscles grands droits.

Les fibres moyennes (huitième, neuvième et dixième côtes) descendent obliquement en bas, en avant et en dedans. Elles s'insèrent sur le pubis où elles participent à la formation des piliers du canal inguinal et à la constitution de l'arcade crurale par l'intermédiaire de l'aponévrose du grand oblique.

Les fibres les plus inférieures (onzième et douzième côtes) descendent verticalement pour se fixer sur la crête iliaque, sur les deux tiers de la lèvre externe, en dehors des insertions du petit oblique.

Le grand oblique est innervé par les nerfs grand et petit abdomino-génitaux. branches du plexus lombaire, et par Tes six derniers nerfs intercostaux.

e) Le petit oblique

Situé dans un plan plus profond que le grand oblique, le petit oblique est dirigé en sens inverse de ce muscle de telle sorte que ses fibres croisent en X celles du grand oblique. Il s'étend de la crête iliaque au pubis, à la liane blanche et aux quatre derniers cartilages costaux (figure 97).

Figure 97 : Le petit oblique

Le petit oblique est constitué de trois parties :

une partie postérieure qui s'insère en bas sur les trois quarts antérieurs de la crête iliaque. Ces insertions sont situées entre celles du grand oblique et du grand dorsal en dehors, et celles du transverse de l'abdomen en dedans.

Le corps musculaire issu de ces insertions se dirige verticalement pour se terminer sur la moitié ou les deux tiers externes de la face postérieure de la douzième côte et sur le bord inférieur et sur le sommet des quatre derniers cartilages costaux.

« Au niveau des deux derniers espaces intercostaux, les fibres charnues du petit oblique se continuent sur le mime plan et avec la même direction que celles du muscle intercostal moyen dont le petit oblique est l'équivalent sur la paroi abdominale » [17].

Son bord postérieur qui s'étend de la crête iliaque au douzième cartilage costal est fusionné avec l'aponévrose du grand dorsal.

une partie antérieure qui s'insère sur l'épine iliaque antéro-supérieure et sur le tiers externe de l'arcade crurale. Les fibres musculaires sont obliques en bas et en dedans et se terminent par des fibres tendineuses qui s'unissent aux fibres inférieures du transverse de l'abdomen pour former le tendon conjoint.

une partie moyenne qui forme l'aponévrose du petit oblique. Dans sa partie supérieure, celle-ci se dédouble en deux feuillets au niveau du bord externe du grand droit :

un feuillet antérieur qui s'unit à l'aponévrose du grand oblique, et

un feuillet postérieur qui s'unit à l'aponévrose antérieure du transverse de l'abdomen.

f) Physiologie des muscles obliques.

La physiologie des muscles obliques doit être envisagée sous un double aspect : tout d'abord selon qu'ils se contractent bilatéralement ou unilatéralement ; et ensuite selon qu'ils prennent leur point fixe sur le bassin ou sur le thorax.

Physiologie du grand oblique.

s'il prend son point fixe sur le bassin :

sa contraction bilatérale entraîne un mouvement d'antéflexion du thorax sur le bassin (flexion thoracique). Ce mouvement s'effectue de haut en bas. Son rôle respiratoire est d'abaisser les côtes en leur imprimant un mouvement de rotation antérieure. Il est donc expirateur.

sa contraction unilatérale entraîne un mouvement de latéroflexion du côté de sa contraction et un mouvement de rotation du côté opposé. Il participe donc au mouvement de flexion thoracique, latéroflexion et rotation opposée (F.S.R. thoracique).

s'il prend son point fixe sur le thorax

sa contraction bilatérale entraîne un mouvement d'antéflexion du bassin sur le thorax (rétroversion du bassin et extension lombaire). Ce mouvement s'effectue de bas en haut.

sa contraction unilatérale entraîne un mouvement d'extension lombaire, de latéroflexion du côté de sa contraction et de rotation du bassin et de la colonne lombaire du même côté que la latéroflexion. C'est un mouvement de E.R.S. lombaire.

Physiologie du petit oblique

s'il prend son point fixe sur le bassin

sa contraction bilatérale entraîne un mouvement de postflexion du thorax sur le bassin (extension lombaire). Ce mouvement s'effectue de haut en bas. Son rôle respiratoire est d'abaisser les dernières côtes. Il est donc expirateur.

sa contraction unilatérale entraîne un mouvement de latéroflexion du côté de sa contraction et un mouvement de rotation du même côté. Il participe donc au mouvement de E.R.S. thoracique.

s'il prend son point fixe sur le thorax

sa contraction bilatérale entraîne une antéversion du bassin et une postflexion lombaire. Ce mouvement s'effectue de bas en haut.

sa contraction unilatérale entraîne un mouvement de latéroflexion du côté de sa contraction et une rotation du côté opposé. C'est un mouvement de F.S.R. lombaire.

Si l'on compare la physiologie respective du grand oblique et du petit oblique, on se rend compte qu'ils sont complémentaires l'un de l'autre :

tous les deux sont des muscles expirateurs ;

tous les deux participent au mouvement de flexion-extension du tronc : le grand oblique en antéflexion (flexion thoracique, extension lombaire), le petit oblique en postflexion (flexion-lombaire, extension thoracique).

tous les deux participent aux deux lois du mouvement physiologique (lois de Fryette) : dans la première loi (F.S.R.), le grand oblique au niveau thoracique, le petit oblique au niveau lombaire. Dans la deuxième loi (E.R.S.), le petit oblique au niveau thoracique, le grand oblique au niveau lombaire ;

enfin, tous les deux participent à la rotation du tronc le grand oblique se contracte d'un côté alors que le petit oblique se contracte du côté opposé pour le même mouvement de rotation.

g) Le grand dorsal.

Muscle superficiel, large et aplati, le grand dorsal s'étend du sacrum et de l'iliaque au bras. Il croise en écharpe la face postéro-latérale du thorax [18].

Le grand dorsal intéresse directement l'orifice inférieur du thorax parce qu'il s'insère sur la face externe des quatre dernières côtes par quatre digitations. Celles-ci s'entrecroisent avec celles du grand dentelé.

h) Le psoas.

Figure 98 : Le psoas

Le muscle psoas qui s'étend de la douzième vertèbre thoracique au petit trochanter est constitué, au niveau de ses insertions vertébrales, de deux plans, l'un antérieur, l'autre postérieur ou profond. Entre ces deux plans chemine le plexus lombaire (figure 98).

Constitution

LE PLAN ANTÉRIEUR s'insère :

sur les parties latérales des disques intervertébraux compris entre la douzième thoracique et la cinquième lombaire et sur la partie adjacente des corps vertébraux, au voisinage des bords marginaux : du bord marginal inférieur de la douzième thoracique au bord marginal supérieur de la cinquième lombaire ;

sur des arcades fibreuses situées sur la face latérale des corps vertébraux. Ces arcades s'insèrent sur les faces supérieures et inférieures des corps vertébraux de la première à la quatrième vertèbre lombaires. Elles délimitent avec le corps vertébral un orifice à travers lequel passent les vaisseaux lombaires et les vaisseaux sympathiques.

LE PLAN POSTÉRIEUR s'insère par cinq languettes sur la face antérieure et le bord inférieur des apophyses costiformes des vertèbres lombaires.

De ces insertions naît le corps musculaire qui s'engage sous l'arcade du psoas et se dirige obliquement en bas, en avant et en dehors. Le psoas passe dans une gouttière entre l'épine iliaque antéro-inférieure et l'éminence ilio-pectinée pour se terminer par un tendon sur le petit trochanter. Ce tendon passe en avant de l'articulation coxo-fémorale dont il est séparé par la bourse séreuse du psoas iliaque. Ce tendon reçoit au niveau de sa face postéro-externe, le muscle iliaque.

Le petit psoas

Muscle grêle, inconstant, situé sur la face antérieure du psoas, le petit psoas naît de la face latérale du disque intervertébral entre la douzième thoracique et la première lombaire, du bord inférieur de la douzième vertèbre thoracique et du bord supé rieur de la première vertèbre lombaire. Il passe sous l'arcade du psoas, croise la face antérieure du psoas pour se terminer sur la liane innominée. en arrière de l'éminence ilio-pectinée.

Le psoas est innervé par les nerfs supérieur et inférieur du psoas (branches du plexus lombaire) et par le nerf crural.

Rapports du psoas.

Du fait de sa situation et de son trajet, le psoas-iliaque [19] présente de nombreux rapports avec les organes abdominaux. Nous n'étudierons ici que ses rapports avec la région thoraco-abdominale.
Il entre en rapport étroit avec le plexus lombaire qui est situé entre les deux plans du muscle.

Dans son trajet thoracique, le psoas répond en avant au cul de sac pleural costo-diaphragmatique et en arrière à la douzième vertèbre thoracique, au douzième nerf intercostal et au carré des lombes.

Sous l'arcade du psoas, il répond en dehors au ligament centré du diaphragme et en dedans au sympathique lombaire et aux piliers du diaphragme. En avant, il répond à la portion supérieure du rein et à la capsule surrénale ; en arrière à l'apophyse costiforme de la première vertèbre lombaire et au carré des lombes.

Dans son trajet lombaire, le psoas répond :

en arrière, aux muscles intertransversaires, au carré des lombes dont il est séparé par l'aponévrose antérieure du carré des lombes et à l'aponévrose postérieure du transverse de l'abdomen.

en avant, au pédicule rénal, aux vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens, à l'uretère. A droite, la tête du pancréas et la troisième portion du duodénum sont appliquées sur la face antérieure du muscle. A gauche, il répond à la queue du pancréas, aux vaisseaux spléniques, à la quatrième portion du duodénum et à l'angle duodéno-jéjunal.

Sur la face antérieure des deux psoas s'appliquent les fascias mésocoliques et le péritoine.

Figure 99

sur la ligne médiane, il répond à la colonne lombaire, au bord externe des piliers du diaphragme, au ligament commun vertébral antérieur, à la chaîne sympathique. A droite, à la veine cave inférieure et à gauche à l'aorte abdominale.

en dehors, il répond au carré des lombes et au bord interne du rein (figure 99).

Le fascia iliaca

Figure 100

Le fascia iliaca constitue l'aponévrose de recouvrement du psoas ou aponévrose lombo-iliaque. Il s'étend des insertions supérieures du psoas au petit trochanter (figure 100).

Le fascia iliaca s'insère

en dedans, sur les corps vertébraux, sur les disques intervertébraux correspondants et sur la face antérieure des arcades aponévrotiques.

en dehors, sur l'aponévrose antérieure du carré des lombes et sur la lèvre interne de la Crète iliaque.

Le fascia iliaca, mince au niveau du corps musculaire du psoas, présente deux épaississements : l'un supérieur ou arcade du psoas sur lequel s'insère le diaphragme, l'autre inférieur ou bandelette ilio-pectinée, tendue entre l'arcade crurale et l'éminence ilio-pectinée. Cette bandelette divise l'arcade crurale en deux parties : la partie externe pour le psoas et le nerf crural, la partie interne pour les vaisseaux fémoraux.

Le fascia iliaca adhère également à la gaine des vaisseaux iliaques externes et au feuillet profond de l'aponévrose fémorale.

Action du psoas

De par sa disposition et son trajet, l'action du psoas est complexe. I1 participe à l'action statique de la colonne vertébrale et du bassin et à l'action dynamique du corps, en particulier dans la marche. Son action est différente selon que son point fixe est pris sur le fémur ou sur la colonne vertébrale.

s'il prend son point fixe sur la colonne lombaire

sa contraction bilatérale entraîne un mouvement de flexion du bassin sur le tronc et un mouvement de flexion des fémurs sur le bassin.

sa contraction unilatérale entraîne un mouvement de flexion du fémur sur le bassin et un mouvement de rotation interne du fémur,

s'il prend son point fixe sur le fémur :

en synergie avec les muscles abdominaux :

sa contraction bilatérale entraîne une antéflexion du tronc sur le bassin (extension lombaire)

sa contraction unilatérale entraîne un mouvement combiné d'extension lombaire, de latéroflexion du côté de sa contraction et de rotation du côté opposé (E .S .R. lombaire).

en synergie avec les muscles spinaux (masse lombaire) :

sa contraction bilatérale entraîne une postflexion lombaire (flexion lombaire),

sa contraction unilatérale entraîne un mouvement combiné de flexion, latéroflexion du côté de sa contraction et de rotation du côté opposé (F.S.R. lombaire).

Muscle complexe, le psoas iliaque a une pathologie encore plus complexe. Il est responsable avec le diaphragme de l'hyperlordose haute de la colonne thoraco-lombaire centrée sur la douzième thoracique et la première lombaire, de ce qu'on appelle la lombalgie commune et de la lombalgie aiguë (lumbago et tour de reins). Responsable de nombreux maux de ventre, ses rapports avec les organes abdominaux expliquent largement le nombre de fois où son spasme est responsable de fausses colites intestinales, voire de fausses appendicites

3 - Division ternaire de la musculature de l'orifice inférieur

Prise dans son ensemble, la musculature de l'orifice inférieur du thorax se subdivise en trois parties (figure 101)