I. MORPHOLOGIE DU THORAX

La morphologie du thorax dépend directement de celle de l'orifice supérieur. Et ce dernier dépend directement de la première côte. Aussi pour comprendre la morphologie thoracique, il faut revenir sur l'étude de la première côte et étudier les relations qui existent entre elle et les différentes formes du thorax.

1° - ÉTUDE MORPHOLOGIQUE DE LA PREMIÈRE COTE [1]

a) La courbure d’enroulement.

Figure 127 : La 1ère côte

La courbure d'enroulement « résulte de l'angulation que font entre eux les trois segments, postérieur, moyen et antérieur de la côte » [2] . Ces trois segments délimitent deux angles (figure 127)

Il existe un rapport entre ces deux angles : si l'angle postérieur est plus petit (105°), l'anale antérieur sera plus grand (140°) et inversement.

Ces angulations qui découlent des dimensions de la côte « commandent simultanément l'obliquité de la première côte et la forme de l'orifice supérieur du thorax, partant, elles conditionnent les variations que l'on peut observer dans la morphologie de cet orifice » [3].

b) La courbure suivant les bords.

Elle se présente selon trois types différents :

LE TYPE I, le plus fréquent. Il se rencontre dans 75% des cas. La première côte est presque entièrement plane. Elle repose sur un plan horizontal par trois portions correspondant à la tête, à la partie moyenne et à la partie antérieure. Le segment postérieur de la côte est orienté de dedans en dehors, de bas en haut et d'avant en arrière. Le segment antérieur a la même direction. Si l'on considère le sens des segments en allant de la tête vers l'extrémité antérieure, le segment postérieur se dirige en arrière, en haut et en dehors alors que le segment antérieur se dirige en sens inverse, en avant, en bas et en dedans.

LE TYPE II est moins fréquent (17,5% des cas). La côte repose sur un plan horizontal par sa tête et par le point d'union entre sa partie antérieure et sa partie moyenne. Par rapport au Type I, le segment postérieur a la même direction. Par contre, le segment antérieur se dirige en avant, en dedans et en haut.

LE TYPE III est très rare (7,5% des cas). La côte repose sur un plan horizontal par son extrémité et par le point d'union entre sa partie moyenne et sa partie postérieure. Par rapport au type I, le segment postérieur a la même direction. Le segment antérieur se dirige en avant, en dedans et beaucoup plus en bas que le type I.

c) Positionnement du tubercule de Lisfranc

Figure 128 : Le tubercule de lisfranc

Classiquement, le tubercule de Lisfranc est décrit comme ayant une position variable. Or, TAXIL a montré qu'il « se trouve toujours au point de rencontre de la perpendiculaire à l'axe du col passant par la tubérosité et du bord interne de la côte. Ce tubercule est d'autant plus éloigné de l'extrémité antérieure de la côte que la courbure d'enroulement est plus accentuée » [4]. (figure 128).

De chaque côté de ce tubercule se trouvent les gouttières vasculaires. Ces gouttières « proviennent surtout du fait que le scalène antérieur, s'insérant sur le tubercule de Lisfranc qui les sépare, exerce une traction constante vers le haut. Cette traction, en formant une tubercule d'importance variable suivant les individus, crée une dénivellation autour de lui, dénivellation qui prend plus ou moins la forme de gouttières sur lesquelles reposent les vaisseaux » [5].

De cette position du tubercule de Lisfranc découle également la direction, dans le plan frontal, du scalène antérieur :plus la côte est incurvée, plus l'obliquité du tendon du scalène est importante. Cette obliquité du scalène dépend aussi de l'inclinaison de la première côte sur l'horizontale. « Dans les cas où l'extrémité antérieure de la côte est très abaissée, l'orifice supérieur du thorax étant très oblique, la partie inférieure du scalène antérieur est tangente à la face supérieure de la première côte et l'angle d'insertion est très aigu. Au contraire, dans les cas où l'extrémité de la première côte est relevée, l'orifice supérieur étant presque horizontal, l'extrémité inférieure du muscle est presque perpendiculaire à la face supérieure de la côte et son angle d'insertion se rapproche de l'angle droit » [6] .

2° - THORAX ET PREMIÈRE COTE

a) Inclinaison de la première côte.

La première côte est très inclinée sur le plan horizontal. Cette inclinaison peut être étudiée de deux manières :

• soit en mesurant l'angle que fait l'orifice supérieur avec la verticale passant par la première thoracique (Taxil) ;

• soit en mesurant l'angle que fait l'orifice supérieur avec le plan horizontal passant par la fourchette sternale (Paturet).

Que l'on prenne l'une ou l'autre méthode, les résultats sont à peu de choses identiques. Ils montrent que l'angulation de la première côte influence directement la morphologie du thorax.

La première côte du type I fait avec le plan vertical un angle moyen de 50 à 60° et avec le plan horizontal un angle moyen de 45°. L'orifice supérieur du thorax se trouve moyennement incliné sur l'horizontale.

La première côte du type II fait avec le plan vertical un angle moyen de 60 à 75° et avec le plan horizontal un angle moyen de 42°. Ce type de première côte correspond à un orifice supérieur peu incliné.

La première côte du type III fait avec le plan vertical un angle moyen de 40 à 50° et avec le plan horizontal un angle moyen de 50°. Ce type de première côte correspond à un orifice supérieur très incliné.

b) Longueur de la première côte et sternum.

La dimension de la première côte présente des variations importantes. Cette dimension est en rapport avec le type morphologique. En effet :

• le type I a une dimension moyenne,

• le type II a une dimension plus longue,

• le type III a une dimension très courte.

Or, cette longueur de la première côte influence directement la position du sternum

• un premier anneau long (type II) et peu oblique (42°) correspond à un sternum très oblique et à un thorax large et évasé ;

• un premier anneau court (type III) et fortement oblique (50°) correspond à un sternum presque vertical et à un thorax allongé et étroit.

c) Première côte, clavicule et cou.

Il existe un rapport entre l'obliquité de la première côte et d'une part la longueur du cou et d'autre part la longueur de la clavicule [7] :

• une première côte peu oblique correspond à un cou long et à une clavicule longue;

• une première côte très oblique correspond à un cou court et à une clavicule petite.

3° - LES FORMES DU THORAX

De l'ensemble de ces indications, on peut en déduire que la forme et la dimension du thorax dépendent de celles de la première côte. En effet, il existe trois types de premières côtes ; elles influencent directement la position du sternum, la forme et la dimension du thorax (l'angle xiphoïdien) et l'inclinaison des espaces intercostaux (figure 129).

Figure 129 : Les formes du thorax

a) Le thorax large.

Ce type de thorax correspond à :

• une première côte très peu oblique (42°) et longue (type II),

• un orifice supérieur presque horizontal,

• un sternum très oblique, se rapprochant de l'horizontale,

• un angle xiphoïdien très ouvert,

• des espaces intercostaux peu obliques, se rapprochant de l'horizontale,

• un cou long et des épaules basses,

• une clavicule longue et peu inclinée,

• un thorax large, évasé, court.

b) Le thorax étroit.

Ce type de thorax correspond à :

• une première côte très oblique (50°) et courte (type III),

• un orifice supérieur très incliné sur l'horizontale et étroit,

• un sternum presque vertical,

• un angle xiphoïdien fermé et étroit,

• des espaces intercostaux fortement obliques en bas et en avant, et d'autant plus obliques qu'ils sont inférieurs,

• un cou étroit et des épaules hautes (la tête semble rentrer dans les épaules),

• une clavicule courte et très inclinée,

• un thorax long, étroit.

c) Le thorax normal.

Cette forme de thorax est intermédiaire entre les deux types précédents. C’est le plus fréquent.