II - TOPOGRAPHIE DU THORAX

Étudier le thorax consiste d'abord à savoir se repérer sur ce thorax et à connaître la position des différents muscles qui s'y insèrent.

1° - LES POINTS DE REPÈRES THORACIQUES

A - La face antérieure - (figure 130).

Figure 130

a) Le sternum.

La face antérieure du sternum est facile à palper. On y rencontre de haut en bas :

la fourchette sternale. Une ligne horizontale passant par la fourchette sternale rencontre en arrière la deuxième vertèbre thoracique ou le disque intervertébral entre la deuxième et la troisième vertèbre thoracique.

le manubrium sternal. Une ligne qui prolonge l'axe du manubrium rencontre la troisième ou la quatrième vertèbre cervicale, selon les sujets.

l'angle de Louis. Une ligne horizontale passant par l'angle de Louis rencontre en arrière la quatrième vertèbre thoracique ou le bord supérieur de la cinquième vertèbre thoracique.

l'appendice xiphoïde ou le sommet de l'angle xiphoïdien. Une ligne horizontale passant par la base de l'appendice xiphoïde rencontre en arrière la neuvième vertèbre thoracique ou le disque entre la neuvième et la dixième vertèbre thoracique.

b) Les articulations chondro-sternales

La palpation des articulations chondro-sternales n'offre aucune difficulté. La saillie des sternèbres permet un repérage facile. De plus, en partant de l'angle de Louis, on arrive facilement à compter les articulations. A la palpation, ces articulations présentent un très léger creux entre la saillie du cartilage costal et le bord externe du sternum. Une sensibilité particulière est très souvent ressentie dès que l'on se trouve au niveau de l'articulation.

c) Les articulations chondro-costales.

Les articulations chondro-costales sont situées sur une ligne verticale oblique en bas et en dehors. Masquées par le relief musculaire du grand pectoral, elles ne sont pas toujours d'un accès facile. Toutefois, en suivant le bord du cartilage costal à partir du sternum, on arrive très bien à sentir cette articulation. Elles présentent, comme pour les articulations chondro-sternales, une sensibilité particulière.

d) Les angles costaux antérieurs.

Plus difficiles à palper que les angles postérieurs, les angles costaux antérieurs forment saillie sur la courbure générale des côtes. Orientés comme pour les articulations chondro-costales, sur une ligne verticale oblique en bas et en dehors, ils sont masqués, chez la femme par le sein, surtout pour les côtes supérieures.

e) La face antéro-latérale des côtes.

La première côte n'apparaît pas sur la face antérieure, du thorax. Elle est recouverte par la clavicule. Néanmoins, le premier cartilage est facile à trouver. Il est situé juste en dehors du manubrium sternal, sous l'extrémité interne de la clavicule.

La deuxième côte est d'accès facile. Elle forme saillie en avant et est la plus proéminente. Comme elle arrive juste au niveau de l'angle de Louis, elle est le point de repère idéal.

A partir de la troisième côte, le repérage costal n'est pas toujours aisé, surtout chez la femme. Il est à noter que le mamelon est situé en général au niveau de la cinquième côte.

Les côtes inférieures sont d'accès plus facile puisqu'aucun muscle ne vient gêner la palpation. L'extrémité de la onzième côte affleure la face antérieure.

B - La face postérieure

La face postérieure offre de nombreux points de repères, mais ils ne sont pas tous d'accès faciles (figure 131). La colonne des apophyses épineuses fait saillie dans le dos. La première thoracique a l'épineuse la plus proéminente ; mais ce point de repère facile n'est pas toujours juste. Aussi faut-il que ceci soit confirmé par les tests de mobilité.

Figure 131

L'apophyse épineuse de la douzième thoracique est souvent masquée par les apophyses épineuses de la onzième thoracique et de la première lombaire; d'autant plus que l'apophyse épineuse de la douzième thoracique est très courte. Il suffit de faire pencher le sujet en avant pour la faire apparaître.

Les autres apophyses épineuses n'offrent aucune difficulté. Il s'agit de se rappeler la particularité de ces apophyses elles augmentent de longueur de la première à la sixième pour diminuer ensuite de la septième à la douzième.

Latéralement, le squelette thoracique montre les apophyses transverses, les articulations costo-transversaires, les angles costaux postérieurs et la face postérieure de l'omoplate.

a) L'omoplate.

L'omoplate forme saillie dans le dos et masque les angles costaux postérieurs des sept à huitièmes premières côtes. Elle a une disposition variable selon les sujets, mais elle donne des indications précieuses :

• le bord spinal de l'omoplate s'étend de la deuxième à la septième vertèbre thoracique ;

• une ligne reliant les deux bords supérieurs de l'omoplate passe par l'apophyse épineuse de la deuxième thoracique ;

• une ligne reliant la base de l'épine de l'omoplate passe par l'apophyse épineuse de la troisième thoracique ;

• une ligne reliant l'extrémité interne des deux angles inférieurs de l'omoplate passe par l'apophyse épineuse de la septième thoracique.

b) Les angles postérieurs des côtes.

L'angle postérieur des côtes est situé sur une ligne verticale oblique en bas et en dehors.

L'angle de la première côte est situé au niveau de l'apophyse transverse de la première thoracique. I1 n'est pas accessible sur la face postérieure du thorax. Pour le trouver, il faut glisser les doigts en avant de la face antérieure du trapèze.

L'angle postérieur de la deuxième côte est situé au même niveau que l'apophyse transverse de la deuxième thoracique et se trouve facilement en arrière du trapèze.

A partir de la troisième thoracique, pour palper facilement les angles costaux, il faut mettre le sujet en cyphose, bras en rotation interne. Cette position écarte l'omoplate et permet une palpation relativement aisée.

L'angle postérieur de la troisième côte est au même niveau que l'apophyse transverse de la troisième thoracique, mais légèrement en dehors.

L'angle postérieur de la quatrième côte est situé en dehors et très légèrement au-dessus de l'apophyse transverse de la quatrième thoracique.

L'angle postérieur de la cinquième côte est situé en dehors et au-dessus de l'apophyse transverse de la cinquième thoracique.

A partir de la sixième côte, l'angle postérieur se situe de plus en plus en dehors et au-dessus de l'apophyse transverse de la vertèbre thoracique correspondante. Une fois la côte repérée, la palpation de l'angle postérieur n'offre aucune difficulté.

c) Les apophyses transverses.

Les apophyses transverses ne sont pas difficiles à trouver. Elles sont situées juste en dehors de la saillie des muscles des gouttières vertébrales. Cependant, leur repérage exact est beaucoup plus difficile ; il est un obstacle majeur aux tests thoraciques. Ici aussi, seuls les tests de mobilité permettent d'être sûr que l'on est à la fois sur l'apophyse épineuse et l'apophyse transverse de la MÊME vertèbre.
Le meilleur moyen de trouver les apophyses transverses est de comparer la position respective de ces dernières et des apophyses épineuses de chaque vertèbre thoracique.

L'apophyse épineuse de la septième cervicale est située au niveau de l'articulation entre la septième cervicale et la première thoracique, mais passe au niveau de l'apophyse transverse de la première thoracique.

L'apophyse épineuse de la première thoracique est située au niveau de l'articulation entre la première et la deuxième thoracique, mais passe au niveau de l'apophyse transverse de la deuxième thoracique.

L'apophyse épineuse de la deuxième thoracique est située au niveau de l'articulation entre la deuxième et la troisième thoracique, mais passe au niveau de l'apophyse transverse de la troisième thoracique.

L'apophyse épineuse de la troisième thoracique est située au niveau de l'articulation de la troisième et de la quatrième thoracique, mais passe au niveau de l'apophyse transverse de la quatrième thoracique.

L'apophyse épineuse de la quatrième thoracique est située au niveau de l'apophyse articulaire de la cinquième thoracique et passe entre les apophyses transverses de la cinquième et de la sixième thoracique.

L'apophyse épineuse de la cinquième thoracique est située au niveau de l'articulation de la sixième et de la septième thoracique et passe entre les apophyses transverses de la sixième et de la septième thoracique.

L'apophyse épineuse de la sixième thoracique est située au niveau de l'articulation de la septième et de la huitième thoracique et passe au niveau de l'apophyse transverse de la huitième thoracique.

L'apophyse épineuse de la septième thoracique est située au niveau de l'articulation entre la huitième et la neuvième thoracique et passe entre les apophyses transverses de la huitième et de la neuvième thoracique.

L'apophyse épineuse de la huitième thoracique est située au niveau de l'apophyse articulaire de la neuvième thoracique et passe entre les apophyses transverses de la neuvième et de la dixième thoracique.

L'apophyse épineuse de la neuvième thoracique est située au niveau de l'articulation entre la neuvième et la dixième thoracique mais passe par l'apophyse transverse de la dixième thoracique.

L'apophyse épineuse de la dixième thoracique est située au niveau de l'articulation entre la dixième et la onzième thoracique, mais passe par l'apophyse transverse de la onzième thoracique.

L'apophyse épineuse de la onzième thoracique est située au niveau de l'articulation de la onzième thoracique mais passe par l'apophyse transverse de la douzième thoracique.

L'apophyse épineuse de la douzième thoracique est située au niveau de l'articulation entre la douzième thoracique et la première lombaire mais passe par l'apophyse transverse de la première lombaire.

2° - LES INSERTIONS MUSCULAIRES THORACIQUES

Il existe vingt sept muscles qui s'insèrent sur le thorax : dix huit sur la face externe, six sur la face endothoracique, trois dans les espaces intercostaux.

a) Sur la face externe.

• le sterno-cleido-mastoïdien sur la face antérieure du manubrium sternal ;

• le scalène antérieur sur le tubercule de Lisfranc de la première côte ;

• le scalène moyen sur la première côte ;

• le scalène postérieur sur la deuxième côte et son faisceau accessoire sur la première ;

• le sous-clavier sur la face supérieure de la première côte et du premier cartilage ;

• le grand pectoral sur la face antérieure du sternum, sur les six premiers cartilages costaux et sur l'extrémité antérieure des cinquième et sixième côtes ;

• le petit pectoral sur les troisième, quatrième et cinquième côtes ;

• le grand dentelé sur les neuf premières côtes ; il existe parfois un faisceau pour la dixième côte ;

• le petit dentelé postérieur et supérieur sur les deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes ; il existe parfois un faisceau sur la première côte ;

• le petit dentelé postérieur et inférieur sur les neuvième, dixième, onzième et douzième côtes. Si la douzième est de type court, il existe un faisceau sur la huitième côte ;

• le grand dorsal sur les neuvième, dixième, onzième et douzième côtes ;

• le grand droit sur l'extrémité antérieure de la cinquième côte, sur les cinquième, sixième et septième cartilages costaux et sur la face antérieure de l'appendice xiphoïde ;

• le grand oblique sur les sept ou huit dernières côtes, sur le cartilage de la douzième côte quand celle-ci est de type court ;

• le petit oblique sur les neuvième, dixième et onzième cartilages et sur la douzième côte ;

• les surcostaux sur les douze côtes ;

• l'ilio-costal sur les douze côtes ;

• le long dorsal sur les neuf dernières côtes ;

• le carré des lombes sur le bord inférieur de la douzième côte.

b) Sur la face endothoracique.

• le sterno-cleido-hyoïdien sur la face postérieure du manubrium sternal ;

• le sterno-thyroïdien sur la face postérieure du manubrium sternal et sur la face postérieure du premier cartilage costal ;

• le triangulaire du sternum sur la face interne des troisième, quatrième et cinquième cartilages costaux, sur la face interne de l'extrémité antérieure des troisième, quatrième et cinquième côtes et sur la face postérieure du sternum ;

• le diaphragme sur les six dernières côtes et sur la face postérieure de l'appendice xiphoïde ;

• le transverse de l'abdomen sur la face interne des septième, huitième et neuvième cartilages costaux et sur la face interne des neuvième, dixième, onzième et douzième côtes ;

• les sous-costaux, en nombre variable sur la face interne des côtes.

c) Entre les côtes.

• l'intercostal externe,

• l'intercostal moyen,

• l'intercostal interne.