Le bienfait d'une bonne relation patient-thérapeute ; et si nous étions des spécialistes de la duperie efficace ?

Paul Vaucher
Osteopathe FSO-SVO
LSHTM (MSc Clinical Trials student)
Chargé de recherche au département de médecine communautaire de l'Université de Lausanne
Publication sous licence GNU de documentation libre

Ce mois [avril 2008], Kaptchuk et al ont publié dans le British Medical Journal [1] une étude réalisée sur 262 patients souffrants de syndrome du colon irritable.

Ces patients étaient randomisés dans trois groupes afin d'évaluer l'effet cumulatif de composantes placebos. Le premier groupe était mis sur une liste d'attente, le deuxième recevait un traitement placebo d'acuponcture et le troisième un traitement placebo d'acuponcture et des composantes d'amélioration de la relation patient-thérapeute. Pour ce dernier groupe, une visite initiale de 45 minutes était planifiée dans laquelle le médecin se préoccupait des symptômes vécus par le patient, comment ces derniers influençaient le mode de vie et les relations avec les autres, et comment le patient comprenait et interprétait ses symptômes. Pour ce groupe, les praticiens se devaient d'être chaleureux et amicaux, devaient écouter activement le patient, recourir à l'empathie, utiliser 20 secondes de silence pendant l'examen ou le traitement et communiquer de la confiance et des attentes positives. En utilisant un score d'amélioration globale, à trois semaines, ils ont observé une amélioration de 3% dans le groupe sans intervention, de 20% dans le groupe recevant uniquement le rituel thérapeutique placebo et de 37% dans le groupe recevant à la fois le même rituel thérapeutique et une relation patient-thérapeute améliorée. Cette étude montre à quel point la composante relationnelle est importante dans l'effet d'une intervention « placebo ». Elle montre aussi qu'on peut facilement améliorer nettement la condition de nos patients sans recourir à un traitement actif.

Cette étude est également de première importance pour comprendre une composante importante du bénéfice d'une intervention ostéopathique. La majorité des paramètres relationnels mise sur pied dans cette étude est déjà utilisée par les ostéopathes aujourd'hui. Nous n'accordons cependant trop souvent peu d'importance à ces phénomènes dans notre relation thérapeutique et dans nos explications pour justifier notre approche. Il est à mon sens fondamental de les enseigner dans les cursus académiques et de s'assurer que les praticiens sortant les intègrent à leur pratique. Finalement, des études sont nécessaires pour distinguer ces phénomènes de ceux que l'on croit exister dans le domaine crânien et viscéral. En vue des résultats de cette étude, il n'est en effet pas exclus que notre succès vienne uniquement du renforcement de l'effet placebo d'un rituel thérapeutique par la qualité de la relation patient-thérapeute. Ceci revient à dire que le crânien et le viscéral tiendrait toute leur importance dans la qualité du contact avec le patient (exemples : impression qu'on le comprends dans ses douleurs par le toucher, renforcement de nouvelles sensations, nouvelle perception de son propre corps, etc.) et non pas des théories qu'on défend actuellement. Ceci risque de chambouler notre manière de voir et d'enseigner ces matières au profit de nos patients !

Améliorer la compréhension de ces phénomènes nous permettrait alors de réellement défendre notre profession. En reconnaissant l'importance du « rituel thérapeutique placebo » et en le communicant à nos confrères et à nos patients, nous pourrions alors supprimer les soupçons de « duperie » de notre métier.  « Nous utilisons des techniques qui vous permettent de mieux vous connaître, de mieux vous comprendre et ainsi de vous guérir vous-même avec succès en reprenant confiance dans votre corps ! »

Irrational principles; an ethical question of the place of self-deception in efficient therapeutic approaches.

Last week, the BMJ published a study on the effects of using a SHAM acupuncture treatment reinforced by an improved patient-practitioner relationship.

Kaptchuk and al's [1] randomised clinical trial opens new insights to therapeutic possibilities in functional disorders. Their results suggest improving the patient-practitioner relationship brings as much benefit as the use of drugs in patients with irritable bowel syndrome. This study also supports new theories suggesting positive effect from acupuncture or osteopathic manipulative therapy could arise from the complex interactions between patient and practitioner alone rather than the intervention itself. These theories have emerged from results of three armed randomised clinical trials which suggested complex interventions mainly had an effect from other components than the manipulation itself [2]. From then, research has become interested in improving these effects [3]. Qualitative studies on the subject have revealed similar factors than those used by Kaptchuk and al to improve patient-practitioner relationship [4-6]. It has therefore become reasonable to consider acupuncture or manual therapy as a mean for practitioners to make patients understand themselves better, become confident and improve their chances of recovery.

However, using deception to achieve this does not appear ethical and can also be confusing for patients [7]. Should we make patients believe the intervention itself is effective when in reality it is more the changes in their own conception of their symptoms which are making them better? Should we also maintain the practitioner in their self-deception? Can we develop positive expectation and confidence speaking of the patient's ability to recover instead of falsely considering it to result from the "therapeutic rituals"?

The actual knowledge does make us believe irrational health systems can be beneficial for patients. The question that now arises is how do we manage as practitioners to maintain this benefit when we know it is not necessarily our manipulation that is making our patients better? In other words, would it be more beneficial to maintain practitioners in their self-deception? This could be but as a researcher, I prefer considering that we could reinforce these mechanism by telling the patient he has the means to heal himself and we are just helping him become confident. Cranial and visceral osteopathy could then be seen as a efficient method to make the patient feel his own body differently and help him recover.

I would therefore conclude that it is ethical to use irrational methods if we are honest enough to present them as such to our patient and stop making them believe they have false problems we can "treat".

L'article peut être consulté à cette adresse (en anglais)