Importance de la mobilité utérine pendant la grossesse

Ce titre peut paraître étrange, la liberté d’un utérus !  Car enfin, si l’on situe le muscle gravide ; en avant une sangle abdominale étirée et souvent relâchée, en arrière une colonne vertébrale et  tout autour des viscères : reins, cadre colique, intestin grêle, estomac, foie, duodénum, rate et le pancréas, rien ne devrait l’empêcher de bouger et pourtant !

 Rappel anatomique

• L’utérus se divise en plusieurs couches de l’intérieur à l’extérieur
• L’épithélium superficiel de la muqueuse (endomètre épithélial)
• Du tissu conjonctif de la muqueuse, le stroma endométrial
• Trois couches musculaires, une couche interne = stratum subvasculaire, une couche moyenne plexiforme = stratum vasculaire et une couche externe fibre longitudinale.
• Une séreuse (le péritoine)

 La structure utérine

L’association de l’épithélium superficiel, du stroma endométrial et du stratum subvasculaire vont former une entité : l’archimétra. Il se forme très tôt dans la période embryonnaire à la suite de la fusion des deux canaux de Mullër. Le vestige de cette fusion est nommé « Raphe fundo cornual » délimitant deux hémi utérus ayant chacun leurs péristaltismes.

Du point de vue de sa phylogenèse, le stratum subvasculaire est la couche musculaire utérine la plus ancienne. Les deux autres couches musculaires se forment bien plus tard entre la 27 et 39 sa et même après la naissance. Cette formation s’explique par la nécessité d’une force plus importante pour pousser dehors un enfant vivant.

L’archimétra est  une unité fonctionnelle contrôlée par l’ovaire.

La musculature circulaire du stratum subvasculaire se contracte en vagues péristaltiques partant du col et se propageant dans les trompes.

Les couches moyennes et externes vont se modifier pendant la grossesse. La couche moyenne plexiforme s’étire, augmentant la capacité de vascularisation.  La couche externe transforme des cellules conjonctives en cellules musculaires et s’organise en faisceaux (analogue à un muscle strié). Entre ces faisceaux apparaît un tissu interstiel, autorisant le glissement des faisceaux les uns par rapport aux autres. Bien que l’orientation des différentes fibres musculaires soit un sujet controversé en fonction des thèses développées, il communément admis que les ligaments utérins (les utéro-sacrés et les ligaments ronds)  reçoivent  des fibres musculaires provenant de l’utérus.

L’utérus a donc une mobilité propre, le péristaltisme de l’archimetra, une capacité à s’étirer, de s’adapter aux mouvements de l’enfant, tout en étant tonique et dépendant des ligaments utérins et de la structure viscérale périphérique.

La structure ligamentaire

Les ligaments ronds prennent leurs origines au niveau de la corne antérieure de l’utérus, font relais sur les épines des branches pubiennes pour se terminer dans le mont de vénus. Sa résistance a été mainte fois prouvée. Leurs rôles : orienter le fond utérin dans des mouvements de rotation droite ou gauche.

Les ligaments utéro-sacrés prennent leurs origines au niveau de la face postérieure de la jonction col/corps et se fixent sur le sacrum au niveau de S2/S3. Leur rôle est de fixer la jonction col/corps. C’est le point le plus « tranquille » de l’utérus.

Les ligaments larges sont la résultante de l’accolement des deux feuillets du péritoine. Ce grand sac tapisse dans sa partie inférieure l’ensemble des viscères pelviennes, adhérent pour une partie sur la face antérieure et postérieure fundiques de l’utérus et au niveau des trompes. Le sac péritonéal recouvre les trompes et s’accole en dessous (mésosalpinx, mésométrium  et mésovarium). Le mésométrium adhère dans sa partie inférieure par l’intermédiaire de la tente hypogastrique sur l’aponévrose pelvienne qui recouvre les releveurs de l’anus. Leurs rôles : inclinaison de l’utérus.

Le bassin

Composé de deux iliaques, un sacrum, un coccyx.

L’articulation entre l’iliaque et le sacrum est composée d’une surface articulaire en forme de L avec un court bras et un long bras, un rail plein et un rail creux, les surfaces articulaires sont recouvertes d’un cartilage et d’une synoviale. Chaque pièce osseuse effectue un mouvement de descente sur le cours bras et de recul sur le long bras et inversement.

Entre les deux branches pubiennes un cartilage et une capsule cartilagineuse.

Il en résulte des mouvements :

•  Pour les iliaques : de rotation antérieure et postérieure. En rotation antérieure de l’iliaque, le grand bassin s’ouvre, les EIAS descendent, la symphyse se comprime, pendant que les EIPS montent et s’écartent. En rotation postérieure, ouverture du petit bassin, les tubérosités ischiatiques s’écartent, décompression de la symphyse pubienne, les EIPS se rapprochent et descendent alors que les EIAS remontent.
•  Pour le sacrum : d’antéflexion, de postflexion et de torsion dans sa physiologie, il  descend sur son court bras et recul sur son long bras ou remonte sur son long bras et recul sur son court bras, il s’adapte aux mouvements de l’iliaque en effectuant une torsion sur axe droit ou gauche vers la droite ou vers la gauche.
•  Pour le coccyx, du fait de l’insertion des ischiococcygiens, il réalise une antéflexion, une postflexion, une torsion et une inclinaison.

La liberté de mobilité de l’utérus

Les ligaments s’insèrent sur le bassin directement ou indirectement, l’utérus suit donc les mouvements des iliaques et du sacrum ainsi que les mouvements générés au système viscéral adjacent et au plancher pelvien. Nous comprenons bien que toutes restrictions de mobilité d’une des pièces osseuses du bassin emmènent irrémédiablement une adaptation positionnelle de l’utérus, des viscères périphérique et du plancher pelvien.

Par exemple, la torsion sacrée gauche sur axe gauche est retrouvée chez un grand nombre de personnes. Cet « état » sacré avec une adaptation iliaque a pour conséquence un diamètre oblique gauche de quelques millimètres plus grand, ainsi qu’une dextro rotation et inclinaison droite de l’utérus décrite dans nos livres d’obstétrique. Hors une fois la mobilité sacré et iliaque restituée, la rotation et l’inclinaison droite de l’utérus n’existe plus. Nous sommes ici, dans un ajustement et non pas dans une réalité anatomique.

Le raisonnement ne se limite pas au bassin qui n’est qu’une pièce mécanique dans un ensemble. De l’inadéquation entre les contraintes posturales de la grossesse et la capacité d’adaptation  résulte une ou plusieurs restrictions de mobilité.

Imaginons un utérus en inclinaison et rotation droite, la traction et le maintien de cette position est obtenu  par la tension ligamentaire qui suit les structures osseuses sur lesquelles les ligaments sont insérés, sujet que nous venons de développer

Mais cette restriction de mobilité de l’utérus peut provenir d’une dysfonction vertébrale lombaire ou encore d’une restriction de mobilité d’un autre viscère du petit bassin comme la vessie sur des séquelles cicatricielles abdominales ou du cadre colique (constipation). L’ensemble de ces facteurs perturbe l’aptitude de l’utérus à se mouvoir en fonction des paramètres périphériques.

Les adaptations du fœtus

Dans le cas d’un utérus en dysfonction (c'est-à-dire qu’il n’a plus la capacité de faire une inclinaison et une rotation droite et gauche), le  glissement des faisceaux musculaires les uns par rapport aux autres grâce au tissu intersticiel s'accomplit moins bien. Il en résulte un utérus tonique, contractile (MAP). Le fœtus, bien que bénéficiant d’une « suspension hydraulique », est forcé de rester dans une position peut être en appui sur une crête iliaque. Il subit des contraintes que l’on retrouve dans les attitudes vicieuses des pieds et des mains, des torticolis congénitaux, des différents modelages du crâne, des subluxations de hanche.

Le nouveau-né retrouve instinctivement cette position « serrée » acquise au cours de la grossesse plusieurs mois après sa naissance. Il s’agit d’un véritable essorage des  fascias qu’il est important de traiter dès que possible. Car cette impossibilité à se mouvoir dans tous les paramètres (tourner la tête par exemple) peut installer dans un deuxième temps une plagiocéphalie sans synostose positionnelle.

L’observation des nouveaux-nés, nous permet de comprendre combien cette liberté perdue in utero est un handicap pour le bébé. Il ne s’agit pas uniquement d’une mauvaise attitude mais aussi d’une altération de sa capacité à bouger et se localiser dans l’espace  à devenir autonome. L’oreille interne peu stimulée  dans des utérus contractiles ou un repos strict de la maman est prescrit, va devoir rattraper le retard de ce défaut de stimulation. 

Les nouveaux-nés pleurent, se tordent sous l’action de colique, cherchent désespérément le connu de la grossesse. Un contact serré les rassure, les confortent dans leurs positions acquises. Les mamans sont obligées de les « pendre » à leurs seins pour qu’ils se calment. Tranquillité passagère hélas !

En conclusion

La liberté de mobilité de l’utérus est donc indispensable pour le fœtus et son devenir. Il ne s’agit pas seulement d’une prévention pour un mieux être de la mère et de l’enfant mais aussi un moyen d’éviter des pathologies plus graves dans leurs conséquences comme les accouchements prématurés.