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Symptômes radiculaires nociceptifs et/ou neuropathiques associés au spondylolisthésis : réflexions ostéopathiques
Auteur : Rafael Zegarra-Parodi DO MROF
Diplômé du BCNO, Londres.
Responsable du Département Recherche du CEESO
Member of International Association for the Study of Pain
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Cet article a été publié dans Apostill n° 15, Automne 2004, la revue de l’Académie d’Ostéopathie de France (AOF) et est disponible dans son intégralité (références et annexes comprises) dans cette revue. Pour s’abonner à Apostill : www.academie-osteopathie.fr.
Remerciements
Je remercie particulièrement le Centre Européen d'Enseignement Supérieur de l'Ostéopathie (CEESO) et son directeur M. Edouard-Olivier RENARD ainsi que l'auteur de l'article, M. Rafaël ZEGARRA PARODI, Ostéopathe DO MRO(F), chef du département Recherche du CEESO, de nous avoir autorisé à publier cet article sur l'isthmolyse ou spondylolyse.
Jean-Louis BOUTIN
Note : Les références et la bibliographie de l'article ne sont disponibles que dans la revue ApoStill.
1. Introduction
L’isthmolyse ou spondylolyse est l’apparition d’une solution de continuité sur la « pars interarticularis » ou isthme du processus articulaire de l’arc postérieur vertébral. L’isthmolyse est localisée sur L5 dans 95% des cas, et est bilatérale dans 85% des cas. Elle est souvent méconnue, recherchée et découverte devant des complications : le spondylolisthésis (correspondant à un glissement du corps vertébral) et/ou des troubles neurologiques [1].
Antélisthésis de L5 sur sacrum. Collection du Site de l'Ostéopathie
Cette lésion des isthmes vertébraux correspond à une fracture de fatigue de l’os due à l’accumulation de stress répétés imposés par l’activité physique durant la croissance [2]. Cependant, la plupart de la population présentant une interruption des isthmes vertébraux (environ 6% de la population) ne devient jamais symptomatique, et si certains le deviennent, ils répondent très bien au traitement conservateur (activité physique adaptée, thérapie physique active, ceinture lombaire) [3]. Les candidats pour la chirurgie (15% des patients atteints de spondylolisthésis) souffrent généralement de syndrome de la queue de cheval, de faiblesse musculaire progressive, ou de douleurs radiculaires handicapantes voire de claudications [4]. La prévention du glissement est difficile car 90% du glissement, en moyenne, est déjà intervenu lorsque le patient est vu pour la première fois [5]. Mais cette progression est généralement faible et n’est liée ni à l’âge du patient lors du diagnostic, ni au degré initial du spondylolisthésis [6].
Moller et al. ont étudié les symptômes, signes et autres handicaps associés au spondylolisthésis : 62% des patients étudiés souffraient de lombalgie avec sciatique, 7% de sciatique et 31% de lombalgie uniquement. Les autres signes étaient inconstants. Le signe de Lasègue fut retrouvé dans 12% des cas et 13% présentèrent une atteinte sensitive localisée sur le dermatome L5 [7].
La médecine ostéopathique ne se focalise pas uniquement sur les dysfonctions biomécaniques liées au spondylolisthésis mais également à ses dysfonctions physiologiques associées, surtout celles concernant la neurophysiologie et l’inflammation. Lorsqu’un ostéopathe « manipule » une articulation atteinte d’une « dysfonction du complexe articulaire » (DCA) [Annexe 1], la compression des terminaisons des récepteurs somatiques liée à cette manipulation va créer une dépolarisation des neurones afférents. La stimulation de ces neurones afférents engendre une multitude d’effets sur le système nerveux central comme la modulation de la perception de la douleur, des différentes expériences perceptuelles primaires, sur l’intégrité du système moteur, ainsi que sur l’intégrité de la vie elle-même [8]. Une application clinique du modèle de la DCA peut être ici appliquée afin d’offrir une justification d’un traitement manuel pour les patients souffrant de spondylolisthésis décrivant des symptômes radiculaires.
2. Méthode
Les différentes altérations des structures impliquées dans les modifications de configuration du trou de conjugaison sont susceptibles de générer des douleurs pouvant être mises en cause dans la symptomatologie radiculaire du spondylolisthésis. Nous allons évoquer différentes hypothèses à la lumière du modèle neurophysiologique de la DCA.
3. Résultats : structures pouvant être à l’origine de la symptomatologie
Le trou de conjugaison représente une barrière ostéo-ligamentaire entre le système nerveux central et le système nerveux périphérique, et est à ce titre d’une importance significative d’un point de vue biomécanique, fonctionnel et clinique. Le nerf spinal, très court, traverse le trou de conjugaison et s’y trouve relativement vulnérable, car il ne possède pas de périnèvre et a une épinèvre peu développée, le rendant plus sensible aux agressions physico-chimiques [9].
Spondylolisthésis de L4 sur L5. Collection Site de l'Ostéopathie
La configuration du trou de conjugaison est modifiée lors d’un spondylolisthésis. Une fois l’altération de l’isthme articulaire créée, les forces anatomiques et biomécaniques empêchent la bonne guérison de la fracture et vont donc être à l’origine du spondylolisthésis [10]. Ce phénomène de séparation est chronologiquement contenu par l’annulus fibrosus, par la compression des facettes des articulations zygapophysaires, puis par la tension des couches antérolatérales de l’os cortical au niveau de l’isthme [11].
3.1. L’isthme vertébral
Schneiderman et al. ont montré que cette partie osseuse possède des terminaisons nerveuses libres, ayant une fonction nociceptive [12]. Par ailleurs, l’anomalie spondylolithique elle-même a pu être mise en cause, probablement par l’étirement des éléments neuralgiques locaux plutôt que par une sensibilisation/stimulation par des médiateurs inflammatoires locaux [13].
3.2. L’articulation zygapophysaire
Radio de 3/4. Collection Site de l'Ostéopathie
Lors d’un spondylolisthésis de L5 sur S1, il existe une contrainte biomécanique (en hyperextension) des facettes articulaires au niveau de L4-L5 consécutive à l’augmentation de l’angle du disque intervertébral entre L4 et L5 [14]. Cette souffrance facettaire peut être responsable de douleurs, d’autant plus que la présence de fibres nerveuses à substance P a été objectivée à l’intérieur de l’os sous-chondral des facettes articulaires lombaires atteintes de processus dégénératifs [15].
L’anomalie bilatérale des isthmes vertébraux augmente la mobilité intervertébrale non seulement au niveau vertébral mais aussi au niveau sus-jacent à la lésion [16, 17]. De tels dysfonctionnements biomécaniques pourraient expliquer pourquoi la fréquence et l’intensité de la douleur sont sensiblement plus importantes chez les patients ayant une anomalie des isthmes vertébraux au niveau de L4 [18], puisqu’une anomalie L4-L5 est plus instable qu’une anomalie au niveau de L5-S1 et serait ainsi susceptible d’être plus symptomatique [19].
3.3. Le disque intervertébral
Il existe une relation importante entre la dégénérescence discale et le niveau touché par le spondylolisthésis [20]. Deutman et al. ont étudié 31 sujets souffrant de spondylolisthésis, 20 présentaient des compressions radiculaires par le disque intervertébral [21]. Dans l’étude de Rijk et al., 15 patients souffrant d’atteinte isthmique bilatérale avec la présence unilatérale d’une sciatique furent examinés à l’aide d’une IRM. Tous ces patients avaient une protrusion discale au niveau du spondylolisthésis et aucune compression radiculaire par élément osseux ne fut détectée [22].
De plus, la néo-vascularisation et la néo-innervation associées à la dégénérescence discale [23] peuvent également être impliquées dans ces processus douloureux, Stabler et al. ayant montré qu’une vascularisation de type dégénératif, en forme de bande, est une caractéristique associée à la douleur locale chez les sujets atteints d’altérations dégénératives des disques intervertébraux [24].
3.4. Structures traversant le trou de conjugaison
Golub et Silvermann ont pour la première fois employé le terme de ligament transforaminal pour décrire cette bande ligamentaire qui traversait le trou de conjugaison à chaque étage de la colonne vertébrale. Ils observèrent également que les artères et les veines spinales passaient au dessus de ce ligament et que la division antérieure primaire nerveuse passait en dessous. Il existe également des ligaments transforaminaux accessoires, ayant pour rôle de maintenir en place les structures traversant le trou de conjugaison lors des mouvements du rachis, avec comme conséquence la réduction du diamètre fonctionnel supéro-inférieur du trou de conjugaison d’approximativement 1/3.
Le trou de conjugaison. Collection Site de l'Ostéopathie
Une telle disposition des structures anatomiques et un éventuel rétrécissement du trou de conjugaison par glissement vertébral pourrait être à l’origine d’une compression neuro-vasculaire et donc de symptômes. Bachop et Janse ont observé une implantation différente chez les sujets du ligament transforaminal et l’ont corrélé à leurs observations cliniques. Ils ont émis l’hypothèse suivante : plus le ligament transforaminal se situe haut dans le trou de conjugaison, moins les vaisseaux spinaux auront de place, pouvant aboutir à une ischémie ou à une congestion veineuse. A l’inverse, plus le ligament transforaminal se situe bas, plus grande sera la possibilité d’avoir une altération sensitive et/ou un déficit moteur [25].
Le trou de conjugaison. Collection Site de l'Ostéopathie
3.4.1. Plexus de Batson
Les plexus de Batson sont avalvulaires et possèdent une innervation exclusivement nociceptive. L’engorgement vasculaire dans ces plexus dû au manque de mobilité combiné à la compression des vaisseaux par le ligament transforaminal pourrait être une source de douleurs.
L’étude suivante portant sur 20 patients admis à l’hôpital pour pathologie cardiaque congestive associée à des douleurs lombo-sacrées et de jambes pourrait corroborer cette hypothèse. Dans chaque cas, la douleur était aggravée la nuit et diminuait avec la résolution de l’œdème pulmonaire. Les examens neurologiques et electromyographiques étaient normaux, avec des réflexes, une force musculaire et un test de Lasègue tout à fait normaux chez tous les patients exceptés 4. Laban et al. ont ainsi émis l’hypothèse que la diminution de la compliance du cœur droit pouvait être à l’origine d’une augmentation suffisante de la pression et du volume veineux au niveau du plexus paravertébral de Batson pour exacerber, de façon aiguë, une sténose chronique du canal vertébral [26].
3.4.2. Nervi nervorum entourant le nerf spinal
La présence de cette innervation intrinsèque afférente des nerfs et de leurs tissus conjonctifs suggère que ces éléments neuralgiques participent à la sensation et au processus pathologique affectant les nerfs. Il existe également une subdivision des nervi nervorum distincte des fibres nerveuses qui innervent les vaisseaux sanguins des membranes recouvrant les nerfs [27]. Les données accumulées par Bove et Light révèlent l’existence d’une innervation des membranes recouvrant les nerfs ainsi que le tissu conjonctif environnant, les muscles, les tendons et le tissu sous-cutané. Les unités possédant un champ récepteur sur les paquets vasculo-nerveux partagent la sensibilité avec d’autres unités pour les tissus profonds, ceci peut avoir une importance clinique en ce qui concerne la douleur due à une neuropathie périphérique [28].
L’irritation mécanique des nervi nervorum par le ligament entourant le nerf spinal mixte pourrait être à l’origine de douleurs. Par ailleurs, les nocicepteurs des nervi nervorum participent à l’inflammation neurogène, car ils contiennent et relâchent des neuropeptides dont le CGRP, impliqué dans la vasodilatation lors de l’inflammation [29].
Lyse isthmique vue de profil. Collection Site de l'Ostéopathie
4. Discussion
Toutes ces hypothèses évoquées doivent être considérées avec importance par un ostéopathe. En effet, les influx nociceptifs générés par les structures endommagées peuvent non seulement être à l’origine des symptômes mais aussi, à moindre échelle, déclencher une DCA. Une meilleure compréhension des relations entre l’intégrité biomécanique et les influx afférents permettrait d’offrir d’autres opportunités thérapeutiques pour ces patients et pourrait expliquer les résultats positifs observés en pratique clinique.
4.1. Le spondylolisthésis comme source de symptômes radiculaires nociceptifs et/ou neuropathiques
La douleur ne peut pas être dissociée de l’état mental du patient, ce qui impliquera son environnement ainsi que son héritage culturel. Ces facteurs peuvent être si importants qu’ils peuvent induire le cerveau à déclencher ou abolir la sensation de douleur, indépendamment des atteintes physiologiques survenant dans d’autres parties du corps. Les experts de la douleur ont divisé les causes des douleurs en douleurs nociceptives, neuropathiques et mixtes. Ces différences sont importantes afin de comprendre la nature et l’origine de la douleur et de déterminer la façon de la traiter [30].
Le mécanisme pathologique aboutissant à une radiculopathie lombaire secondaire à une atteinte de la racine nerveuse reste obscur. Cependant, la déformation mécanique joue un rôle important dans le mécanisme de la douleur [31]. Lipetz a montré qu’il pouvait y avoir une atteinte de la structure nerveuse et une augmentation de la sensibilité du système somato-sensoriel chez des patients souffrant de douleur radiculaire chronique [32]. Il existe également un nombre croissant de faits prouvant que l’activation centrale neuroimmune pourrait jouer un rôle clé dans l’initiation et le maintien d’états de douleurs variés, comme la radiculopathie lombaire [33].
La lésion discale survient de façon fréquente au niveau du spondylolisthésis mais cette compression de la racine ne peut expliquer à elle seule la douleur radiculaire. Pour Leonardi et al., elle est néanmoins considérée comme la cause principale de la douleur, son origine étant multifactorielle où l’inflammation prédomine probablement sur les mécanismes mécaniques [34]. Kidd et Richardson ont montré que cette inflammation altère les réponses nerveuses, à l’origine de douleurs locales et projetées, et contribuent probablement aux symptômes radiculaires suite à une hernie discale [35]. De telles observations cliniques et expérimentales sur la mécano-morphose du disque intervertébral ont contribué à mettre en place un traitement spécifique en ostéopathie pour les patients souffrant de lésions discales [23] qui pourrait également s’intégrer dans le traitement du spondylolisthésis.
4.2. Intérêt d’un traitement manuel
Le but de l’ajustement vertébral est de restaurer la mobilité articulaire en appliquant manuellement une force contrôlée sur des articulations devenues hypomobiles. Par la suite, des changements peuvent s’opérer à différents niveaux dans le corps : influence sur la biomécanique locale, sur les phénomènes locaux de la réaction inflammatoire, sur les mouvements des fluides, sur la fonction neuromusculaire, mais également sur le comportement général de l’individu. Pour illustrer ces différences de réponses, Lederman a développé un modèle physiologique dans lequel il a divisé les conséquences d’un geste manuel en trois grandes catégories : tissulaire locale, neurologique réflexe et psychophysiologique [36]. Nous ne développerons pas ici les modalités de traitement pour les patients atteints de spondylolisthésis, mais nous allons néanmoins illustrer comment le traitement ostéopathique pourrait leur être bénéfique, en s’appuyant sur le modèle physiologique ci-dessus.
Tout d’abord en prenant l’exemple des effets d’un ajustement sur l’organisation tissulaire locale. Pour Krause et al., la séparation vertébrale (traction) pourrait être à l’origine d’un soulagement des symptômes radiculaires en enlevant la pression directe ou les forces en contact avec le tissu nerveux sensibilisé. Cette traction aurait plutôt tendance à être bénéfique aux patients souffrants de douleurs radiculaires aiguës (moins de 6 semaines) avec un déficit neurologique associé [37].
D’un point de vue physiopathologique, les axones des nerfs innervant les structures profondes et ayant des vitesses de conduction A-delta ou C deviennent mécaniquement plus sensibles dans le cas d’irritation du nerf, et sont à l’origine d’une incidence accrue de décharges spontanées. Une telle sensibilité mécanique de l’axone pourrait expliquer le phénomène d’irradiation sur le trajet d’un nerf périphérique ou d’une racine lors de certains types de mouvement [38]. Les techniques ostéopathiques pourraient ainsi aider à enlever la pression mécanique causant l’irritation et diminuer ces décharges nerveuses spontanées concomitantes.
Puisque l’inflammation du système nerveux central joue un rôle important dans la chronicité des douleurs radiculaires [39], les techniques ostéopathiques pourraient avoir des effets positifs sur l’organisation neurologique au niveau du segment spinal correspondant. Selon le modèle neurophysiologique de la DCA, il semblerait que l’ajustement pourrait normaliser les décharges afférentes provenant de l’articulation vers le système nerveux central, en rétablissant des seuils réflexes nociceptives et kinesthésiques normaux.
« La structure gouverne la fonction », un principe ostéopathique majeur, trouve ici une application clinique bien que les chemins permettant d’expliquer à la fois la physiopathologie et l’amélioration après des ajustements ne soient pas entièrement connus.
5. Conclusion
Basé sur des données récentes, le traitement conservateur du spondylolisthésis inclut une limitation de l’activité physique (arrêt temporaire du sport ou de l’activité ayant tendance à aggraver les symptômes) et le port d’une ceinture lombaire, même si la guérison et/ou l’atténuation des symptômes peuvent survenir sans le port de cette dernière [40].
Bien que la lésion des isthmes vertébraux soit une contre-indication relative au traitement manuel (tout particulièrement les techniques augmentant l’extension et la rotation des lombaires), le traitement ostéopathique doit être considéré comme une option pour le traitement conservateur des patients atteints de spondylolisthésis.
La DCA peut être à l’origine d’une large variété de symptômes, spécifiques à chaque patient, qui vont non seulement dépendre des modifications de l’organe terminal initiées par l’activité réflexe nociceptive mais également des noyaux centraux autonomes, endocriniens, limbiques, moteurs et/ou sensitifs les plus affectés par les influx « dysafférents » [41].
La médecine ostéopathique peut ainsi apporter une autre compréhension des symptômes radiculaires associés au spondylolisthésis (nociceptifs, neuropathiques, mixtes) en décrivant l’élément neurophysiologique de la DCA. Ce concept explique l’intérêt majeur porté par l’ostéopathe au système neuro-musculo-squelettique et pourquoi il est si important pour la Santé de chaque individu. Certaines des hypothèses proposées dans cet article nécessiteraient plus de recherches et d’études cliniques afin d’offrir aux patients porteurs de spondylolisthésis une prise en charge sûre et efficace.
Modèle neurophysiologique de la dysfonction du complexe articulaire (d'après Vanbuskirk et Seaman). Copyright CEESO 2003
6. Remerciements
Nous tenons à remercier tout particulièrement M. Sami Naïli pour la réalisation et la conception du poster ainsi que M. Rémi Baudriboc DO MROF pour son aide à la traduction française. Nous remercions également Messieurs Edouard-Olivier Renard DO MROF DEA Paris VII et Laurent Kestelyn pour leur soutien actif à ce projet.
Rafael Zegarra-Parodi DO MROF
Diplômé du BCNO, Londres
Responsable du Département Recherche du CEESO
Member of International Association for the Study of Pain
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