Projet de loi relatif aux Droits des malades et à la qualité du système de santé
ASSEMBLÉE NATIONALE - COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES 1ère lecture
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ASSEMBLÉE NATIONALE - CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 - ONZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 5 septembre 2001.
Projet de Loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé,
(Renvoyé à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, à défaut de constitution d'une commission spéciale dans les délais prévus par les articles 30 et 31 du Règlement.)
Présenté au nom de M. Lionel JOSPIN, Premier ministre, par Mme Elizabeth GUIGOU, ministre de l'emploi et de la solidarité.
EXPOSÉ DES MOTIFS
Mesdames, Messieurs,
Le présent projet de loi s'inscrit dans le cadre de la politique suivie par le Gouvernement visant à démocratiser le fonctionnement du système de santé et à améliorer sa qualité. Il complète et conforte les réformes intervenues récemment dans ce domaine : renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme, avec notamment la création des agences de sécurité sanitaire (loi n° 98-535 du 1er juillet 1998), lutte contre les exclusions avec, en particulier, le renforcement de la mission sociale des établissements de santé et la création d'un programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de précarité (loi n° 98-657 du 29 juillet 1998), couverture maladie universelle qui assure la gratuité des soins pour les personnes les plus démunies (loi n° 99-641 du 27 juillet 1999), droit des personnes malades d'accéder à des soins palliatifs (loi n° 99-477 du 9 juin 1999).
La préparation de ce texte a été annoncée par le Premier ministre lors de la clôture des États généraux de la santé qui se sont déroulés de l'automne 1998 à fin juin 1999 et qui ont mobilisé un grand nombre de participants sur des questions de fond touchant la santé des citoyens et le fonctionnement du système de santé. Les quelque mille réunions qui ont été organisées dans ce cadre ont montré une forte demande du public, et notamment des associations de malades et d'usagers, en faveur d'une médecine plus humaine et d'une politique de santé plus complète et plus globale.
Les États généraux de la santé ont également montré une attente de plus forte participation des usagers du système de santé et de débat public. C'est pour répondre à cette demande qu'un groupe de travail, présidé par M. Etienne CANIARD, a été formé sur la place des usagers dans le système de santé. Le rapport de ce groupe de travail, rendu en mars 2000, insiste sur la nécessité de donner une place à l'expression des usagers au niveau national, au niveau régional et dans les établissements de santé, de permettre aux usagers d'être partie prenante dans les orientations de la politique de santé et de favoriser le débat public et l'information des citoyens.
Les conclusions des États généraux de la santé et celles du rapport du groupe de travail, ainsi que les réflexions engagées par les pouvoirs publics sur d'autres aspects du fonctionnement du système de santé ont servi de base à la rédaction du présent projet de loi, qui répond aux attentes légitimes des malades et de la population, notamment en définissant les conditions d'un équilibre harmonieux des responsabilités entre les usagers, les professionnels, les institutions sanitaires et l'État. Ce texte a pour objectifs de développer la démocratie sanitaire (titre Ier), d'améliorer la qualité du système de santé (titre II) et de mieux réparer les risques sanitaires (titre III). Il a fait l'objet d'une large concertation avec l'ensemble des représentants des usagers et des professionnels.
En ce qui concerne l'ostéopathie, seul le Titre II : Qualité du système de Santé, et en particulier dans l'exposé de motifs, le 3è nous intéresse ici. De même, les articles 49 à 53 sont révélateurs des intentions du gouvernement. C'est la raison pour laquelle nous reproduisons ce texte :
Exposé des motifs - 3° D'améliorer le fonctionnement des instances des ordres compétents à l'égard des professions de santé, de créer un office des professions paramédicales et de faciliter l'information des assurés sociaux (chapitre III : déontologie des professions et information des usagers du système de santé)
Les dispositions relatives aux ordres compétents à l'égard des professions médicales sont modifiées sur plusieurs points : notamment création d'une chambre disciplinaire nationale (alors qu'actuellement les sanctions disciplinaires sont prononcées par une section spécialisée du conseil national), présidence des chambres disciplinaires de première instance assurée désormais par un magistrat afin de garantir le respect des droits des patients, incompatibilités entre certaines fonctions ordinales pour mieux protéger les droits de la défense.
Par ailleurs, la répartition des professions pharmaceutiques entre les différents conseils de l'ordre des pharmaciens est légèrement modifiée : une nouvelle section « H » est créée, regroupant l'ensemble des pharmaciens hospitaliers ; cet aménagement est justifié par le nombre de ces derniers et la spécificité des fonctions hospitalières.
Le projet de loi prévoit en outre la création d'un office des professions paramédicales, regroupant les membres exerçant à titre libéral les professions suivantes : infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures podologues. La création d'un tel office avait été recommandée dans le cadre de la concertation menée par Mme Anne-Marie BROCAS, au ministère de l'emploi et de la solidarité, avec les représentants de ces professions afin d'examiner les difficultés de leurs missions et de proposer des mesures pour mieux répondre aux besoins de la population.
Les dispositions du projet de loi sur ce sujet s'inspirent du rapport de M. Philippe NAUCHE, député de la Corrèze, chargé d'étudier la mise en place d'un office des professions paramédicales, en limitant cependant le champ de compétence de l'office aux professionnels exerçant à titre libéral, l'exercice salarié étant déjà largement encadré au sein des établissements de santé. La mission de l'office consiste à assurer la promotion et l'évaluation des règles de bonnes pratiques paramédicales, à proposer aux pouvoirs publics des règles encadrant l'exercice des professions et à en assurer le respect par l'intermédiaire d'instances disciplinaires.
Quant à l'information des assurés sociaux, elle sera désormais facilitée par une disposition donnant aux organismes de sécurité sociale chargés de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie une mission générale d'information des assurés sociaux, notamment sur les services assurés par les établissements de santé et la situation de ces derniers au regard des dispositions conventionnelles ou réglementaires les régissant.
- Article 49 (institution d'un office des professions d'infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste et pédicure-podologue)
Cet article a pour objet d'instituer un office regroupant les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues, exerçant à titre libéral.
L'exercice des professions paramédicales s'est profondément transformé ces dernières années pour répondre aux besoins de la population et à l'évolution des connaissances scientifiques. Madame Anne-Marie BROCAS a été chargée en 1998 de mener une concertation avec les représentants des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes et orthoptistes libéraux afin d'examiner les difficultés d'exercice de leurs missions et de dégager les moyens d'améliorer les réponses apportées aux besoins de la population et renforcer la continuité et la coordination des soins.
Dans ce cadre, il a été proposé de créer un office interprofessionnel chargé de proposer aux pouvoirs publics des règles encadrant l'exercice des professions et d'en contrôler le respect. Monsieur Philippe NAUCHE, député de la Corrèze, chargé d'étudier la mise en place d'une telle instance interprofessionnelle, a remis son rapport au cours de l'été 2000.
Le projet de loi reprend l'essentiel de ses propositions, en limitant toutefois le champ de compétence de l'office aux professionnels exerçant à titre libéral, l'exercice salarié étant déjà largement encadré au sein des établissements de santé.
Les cinq professions concernées sont celles qui présentent entre elles le plus de similitudes en ce qui concerne le niveau de formation et les relations avec les patients. Elles ont toutes une part importante d'exercice libéral. Pour les masseurs-kinésithérapeutes et les pédicures-podologues, l'office se substituera aux ordres prévus par la loi du 4 février 1995 qui n'ont pas été mis en place, en raison de l'absence de consensus au sein de ces professions sur la mise en place d'instances ordinales, et de l'absence d'exhaustivité du fichier d'enregistrement des professionnels, remettant en cause la régularité de la constitution du corps électoral.
Au total, l'office regroupera environ 118 000 professionnels (47 000 infirmiers, 40 300 masseurs-kinésithérapeutes, 10 670 orthophonistes, 1 700 orthoptistes et 8 600 pédicures-podologues).
Missions de l'office
L'office a pour mission de contribuer à l'amélioration de la gestion du système de santé et à la promotion de la qualité des soins. Pour cela, il contribue à l'élaboration des règles de bonnes pratiques paramédicales, à leur diffusion et à leur évaluation, à l'élaboration de règles de déontologie et veille à leur respect ainsi qu'au maintien des connaissances professionnelles.
Il exerce ainsi à la fois des fonctions traditionnellement dévolues aux ordres professionnels et des fonctions comparables à celles des unions régionales des médecins libéraux.
Son caractère interprofessionnel lui permet d'échapper à une logique de défense corporatiste. Dans un souci de transparence et d'ouverture, les usagers du système de santé auront leur place dans les instances de l'office.
Organisation de l'office
L'organisation du système de santé au niveau régional et la nécessité d'assurer à ce niveau la représentation des professionnels conduisent à proposer de construire ce nouvel organisme sur la base d'instances régionales et d'instances nationales. La mise en place d'un échelon départemental, tel qu'il existe pour les ordres médicaux, n'a pas paru nécessaire.
Le niveau régional comprend deux instances administratives (collèges professionnels et assemblée interprofessionnelle) et une chambre disciplinaire. Le niveau national comprend une assemblée interprofessionnelle chargée des fonctions administratives et une chambre disciplinaire.
Les membres de l'office sont élus par profession. Les élections sont organisées en scrutins séparés pour chaque instance, afin d'éviter ou limiter les cumuls de mandats préjudiciables à un fonctionnement démocratique.
Les instances disciplinaires sont présidées par des magistrats afin d'assurer une sécurité juridique aux professionnels et aux usagers concernés. Les fonctions disciplinaires et les fonctions administratives sont incompatibles afin de donner des garanties d'impartialité de la juridiction disciplinaire.
Les plaintes sont traitées dans le respect des droits des plaignants ; des représentants des usagers siègent dans les instances disciplinaires lorsque le litige concerne des usagers. Une phase de conciliation est prévue afin d'éviter autant qu'il est possible la phase contentieuse.
Dispositions financières
Pour assurer le fonctionnement de l'office, ses membres acquittent une cotisation unique fixée par l'assemblée interprofessionnelle nationale. Le contrôle de la gestion de l'office est assuré par l'assemblée interprofessionnelle nationale ; ce contrôle sera facilité du fait de l'unicité de la personne morale.
Inscription au fichier professionnel
L'inscription au fichier de l'office est obligatoire et constitue une condition d'exercice libéral de la profession. Cette inscription est elle-même subordonnée à l'inscription préalable sur la liste départementale par le représentant de l'État, qui aura vérifié que les conditions d'exercice sont remplies, notamment la validité du diplôme et l'absence d'interdiction d'exercice.
L'État a un accès direct au fichier pour être en mesure d'assurer ses missions de nature statistique et tenir à jour la liste départementale.
Autres dispositions
En cas de danger pour la santé des patients, le représentant de l'État dans le département peut prendre une mesure de police en suspendant l'exercice d'un professionnel pendant une durée de cinq mois. S'il s'agit d'un professionnel libéral, il saisit simultanément l'office qui, selon les circonstances, met en oeuvre une procédure administrative ou une procédure disciplinaire.
Cette disposition est proposée par analogie avec celles prévues à l'égard des membres des professions médicales et des pharmaciens.
- Article 50 (mise à jour du code de la santé publique liée à l'institution de l'office)
Cet article comporte diverses mesures de « toilettage » tenant compte de la création de l'office.
Ainsi sont abrogées les dispositions créant et organisant des commissions disciplinaires pour les infirmiers, qui n'ont jamais été mises en place, ainsi que les dispositions créant et organisant un ordre des masseurs-kinésithérapeutes et un ordre des pédicures-podologues.
Afin d'uniformiser les conditions d'exercice des professions, il est prévu que tous les membres des professions concernées par l'office doivent être inscrits sur une liste tenue par le représentant de l'Etat dans le département, qui vérifie au préalable la validité des diplômes, la connaissance de la langue et la moralité, à savoir l'absence de sanctions pénales ou disciplinaires affectant l'exercice de la profession. Le représentant de l'Etat refuse l'inscription si ces conditions ne sont pas remplies ; il en est de même s'il apparaît que l'intéressé est atteint d'une infirmité ou d'un état pathologique qui rend dangereux l'exercice de la profession. Ces règles sont applicables aux masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues par renvoi aux dispositions concernant les infirmiers.
- Article 51 (mesures transitoires)
Les dispositions précitées entreront en vigueur après les premières élections qui seront organisées par les préfets de région et dans les deux mois suivant l'élection des présidents de toutes les instances de l'office. Toutefois, l'abrogation des dispositions relatives aux commissions de discipline des infirmières et infirmiers et aux ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues est d'application immédiate.
- Article 52 (contentieux du contrôle technique pour les personnels paramédicaux)
Cet article transpose aux auxiliaires médicaux entrant dans le champ de l'office des professions paramédicales (soit les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les pédicures-podologues) les dispositions relatives au contentieux du contrôle technique des articles L. 145-1 et suivants du code de la sécurité sociale pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes.
- Article 53 (missions des caisses d'assurance maladie)
Cet article tend à donner aux caisses de sécurité sociale une mission générale d'information des assurés. Il crée ainsi l'obligation, pour les organismes d'assurance maladie, d'informer régulièrement les assurés sur leurs droits, notamment en ce qui concerne les taux de remboursement, les tarifs qui sont applicables par les professionnels de santé et les formalités administratives applicables.
Il oblige également les caisses, alors que l'interprétation des règles relatives au secret professionnel et à l'interdiction déontologique de publicité ont pu y faire obstacle jusqu'alors, à donner aux assurés les informations relatives aux établissements et aux professionnels installés dans leur circonscription, y compris celles concernant les tarifs habituellement pratiqués en moyenne par le professionnel.
Il s'agit de concourir à la modernisation des relations des caisses avec les assurés et de renforcer la transparence des règles et des pratiques en permettant aux assurés de disposer des informations minimales auxquelles ils peuvent prétendre en leur qualité de consommateurs de soins. Cette disposition permet enfin de lever tous obstacles juridiques à la mise en oeuvre des plates-formes de services telles qu'elles sont envisagées dans le projet de branche de l'assurance maladie élaboré par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
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