A l’Assemblé Nationale : Dossier de presse - Titre III - Réparation des risques sanitaires
Le dossier de presse, repris et publié dans le Bulletin du SNKO "Spécial 6 septembre 2001" donne les motivations du Ministre. Très instructif !
État du dossier au 1octobre 2001
www.assemblee-nationale.fr/11/dossiers/droits_des_malades.asp
Titre III - Réparation des risques sanitaires
Faciliter l’accès à l’assurance des personnes présentant un risque de santé aggravé
Titre III - article 58
Cette mesure vise à définir un cadre légal pour le dispositif conventionnel élaboré entre les associations, les assureurs et l’État afin de faciliter l’accès à l’assurance des personnes présentant des risques aggravés du fait de leur état de santé ou d’un handicap.
La situation actuelle : un système assurantiel fortement discriminant
Aujourd’hui les données de santé sur lesquelles sont fondés les calculs de risque pour les assureurs méconnaissent souvent les progrès récents de la médecine. Cela expose de nombreuses personnes souffrant d’affections graves (séropositifs, cancéreux en phase de rémission, diabétiques…) à de très sérieuses difficultés dans l’accès à l’assurance invalidité et décès notamment en cas de demande de prêt.
Une première tentative de convention relative a l’assurabilité en faveur des personnes séropositives au VIH n’a pas permis de remédier à cette situation.
Le projet de loi donne une base légale à l’établissement d’une convention
Le projet de loi au dispositif pose le principe d’une convention et précise son champ d’application comme ses conditions de mise en œuvre.
L’existence d’une base légale est une demande majeure des associations de malades qui tirent ainsi la leçon de l’échec d’un dispositif purement conventionnel de 1991. La nouvelle convention, qui devrait être prochainement conclue, s’en distingue notoirement en particulier en ce qui concerne son champ d’application.
En effet, elle s’adresse non seulement aux personnes séropositives au VIH mais également à toute personne présentant un risque de santé aggravé.
Réaffirmer les principes de la responsabilité médicale
Titre III - article 59
Il s’agit de clarifier et de stabiliser les principes de la responsabilité médicale.
La situation actuelle : les risques d’une judiciarisation à l’américaine
La responsabilité des médecins et des hôpitaux est engagée en principe en cas de faute (y compris, pour les établissements de santé, en cas de défaut dans l'organisation ou le fonctionnement du service).
Toutefois, les règles d'engagement de responsabilité sont essentiellement jurisprudentielles, évolutives et parfois hétérogènes. Il existe certaines divergences entre les juridictions de l'ordre administratif (Conseil d'Etat), compétentes pour les accidents survenus dans le secteur public, et les juridictions de l'ordre judiciaire (Cour de Cassation), compétentes pour le secteur privé.
Les juridictions ont eu tendance à faire évoluer les règles de façon à élargir le plus possible les possibilités d'engager la responsabilité des médecins ou des établissements, pour permettre aux victimes d'être indemnisées. En particulier, elles ont dans certains cas établi un régime de présomption de faute et même de responsabilité sans faute. D'où une inquiétude des médecins et des hôpitaux qui redoutent une "dérive à l'américaine" et le développement d'une médecine "défensive", qui ne serait pas dans l'intérêt des malades.
En ce qui concerne les produits de santé, (médicament, matériel médical, produits divers utilisés au cours des soins), la responsabilité du producteur ou du fournisseur est engagée pour tout dommage provoqué par un produit défectueux (responsabilité dite "objective"), sans que la victime ait besoin d'établir qu'il y a eu faute de leur part.
Enfin l'assurance responsabilité civile professionnelle n'est pas obligatoire pour les professionnels de santé, les établissements de santé et les producteurs de produits de santé.
Le projet de loi clarifie les règles régissant la responsabilité médicale
Le projet réaffirme et clarifie les grands principes de la responsabilité médicale :
- les professionnels de santé et les établissements de santé ne sont responsables qu'en cas de faute;
- le texte ne remet pas en cause les régimes jurisprudentiels de présomption de faute (par exemple dans l'organisation ou le fonctionnement du service) ou les obligations de sécurité reconnues en matière d’infections nosocomiales ;
- le texte ne touche pas aux règles de responsabilité en ce qui concerne les produits, ces règles demeurent inchangées ;
- le texte crée un régime d’indemnisation de l’aléa thérapeutique.
Le projet instaure pour les professionnels de santé, les établissements de santé (ou tout autre organisme qui réalise des activités individuelle de prévention, de diagnostic ou de soins) une obligation d'assurance responsabilité civile couvrant les dommages qui peuvent être causés par leur activité.
Privilégier le règlement amiable des litiges
Titre III - article 58
Afin de faciliter le règlement amiable des litiges et l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux le projet, crée des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation.
La situation actuelle : des procédures contentieuses sans alternatives
Les commissions de conciliation des établissements de santé créées en 1996 n'ont pas pu tenir le rôle qui leur était confie. Placées au sein des établissements, elles ne sont pas apparues comme des instances présentant toutes les garanties de neutralité nécessaires pour assurer la conciliation. Si des règlements amiables existent, ils ne sont pas systématiquement organisés et les malades sont souvent obligés de passer par une procédure juridictionnelle longue, coûteuse et souvent pénible.
Le projet de loi crée des commissions régionales de conciliation et d’indemnisation
Ces commissions répondent au besoin des personnes malades et des usagers d’accéder, en cas d’accident médical ou de litige relatif aux droits des personnes malades, à des organismes indépendants dans le cadre d’une procédure simplifiée.
Ce dispositif non contentieux, ne se substitue pas à la procédure juridictionnelle que les patients peuvent engager à tout moment de la procédure.
Les commissions régionales, seront présidées par un magistrat, comprendront des représentants des usagers, des professionnels et des établissements et services de santé ainsi que des représentants de l’office national d'indemnisation et des entreprises d’assurance.
Elles pourront être saisies directement par toute victime. Les délais de prescription et de recours contentieux seront suspendus pendant la durée de la procédure.
En ce qui concerne l'indemnisation, le projet entend garantir un règlement rapide des accidents graves. C'est pourquoi l’accès aux commissions est réservé pour l’indemnisation aux personnes ayant subi un dommage excédant un seuil de gravité défini par un taux d'incapacité permanente ou d'incapacité temporaire qui sera fixé (ainsi que la durée dans le cas de l'incapacité temporaire) par décret en Conseil d'État.
Dans les six mois suivant la saisine, la commission doit émettre un avis sur les causes et circonstances de l'accident, la nature et l’étendue du dommage, et enfin le régime d'indemnisation applicable (c'est-à-dire sur l’existence d’une faute, d’un manquement à une obligation de sécurité ou la survenue d’un aléa thérapeutique). A cette fin, elle peut diligenter une expertise qui est gratuite pour les victimes et obtenir communication des documents nécessaires.
Si l'avis de la commission régionale conclut à l'existence d'une responsabilité, l'assureur de la personne considérée comme responsable fait une offre d'indemnisation dans un délai de quatre mois à compter de la réception de l'avis de la commission.
L'acceptation par la victime de l’offre vaut transaction. Dans ce cas, l'assureur doit verser l'indemnité dans un délai d'un mois, et rembourser l'office national d'indemnisation des accidents médicaux et des affections iatrogènes des frais d'expertise.
En cas de silence ou de refus de l'assureur, ou en l'absence d'assurance, l'office national d'indemnisation se substitue à l'assureur. Il fait une offre d'indemnisation et doit payer dans les mêmes délais. Après acceptation de l'offre par la victime, l'office est subrogé dans les droits de celle-ci et peut se retourner contre l'assureur : le juge saisi fixe l'indemnité et peut condamner l'assureur à verser à l'office une pénalité civile ; quelle que soit la décision du juge, la victime conserve les indemnités reçues.
La victime peut saisir le juge compétent si elle refuse l’offre faite par l’assureur.
L’assureur qui, après avoir indemnisé la victime, estime que le dommage relève de l’aléa thérapeutique peut se retourner contre l’office.
Si la commission régionale estime dans son avis que l'accident est un cas d'aléa thérapeutique, l'office doit faire une offre d’indemnisation et payer dans les mêmes délais que ceux qui s'imposent à l'assureur. L'acceptation de l'offre de l'office vaut également transaction.
L'office peut, s'il estime qu'il s'agit d'un accident fautif, se retourner contre l'assureur du responsable. Dans tous les cas, la victime peut obtenir réparation à l’issue d’une procédure gratuite et dans un délai de moins d’un an.
Indemniser l’aléa thérapeutique
Titre III - articles 58, 62
Il s’agit d’une des mesures les plus importantes de ce projet de loi qui permet la réparation des accidents médicaux en l’absence de faute.
La situation actuelle : pas d’indemnisation en cas d’accident sans faute sauf exception
Les techniques médicales modernes, de plus en plus efficaces, comportent des risques inhérents à l'activité elle-même : une intervention médicale peut provoquer un accident sans qu'il y ait de faute, alors même que le dommage constaté ne peut pas non plus être considéré comme résultant de l'évolution normalement prévisible de l'état du malade.
Ces situations ne donnent pas, sauf exception, droit à indemnisation, car les accidents médicaux ne sont indemnisables que si la responsabilité du professionnel de santé ou de l'établissement de santé est engagée. La Cour de Cassation a ainsi confirmé dans un arrêt récent (8 novembre 2000) que "la réparation des conséquences de l'aléa thérapeutique n'entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu à l'égard de son patient". Dans le cas des hôpitaux publics, des possibilités ont été ouvertes par le Conseil d'Etat en 1993 (arrêt Bianchi) mais il s'agit de cas rares, d'une "extrême gravité" et soumis à des conditions très strictes.
Le projet de loi permet une réparation en cas d’accident lié à un aléa
Le projet crée un droit à indemnisation des accidents médicaux graves sans faute, c'est-à-dire des dommages qui ne sont pas dus à une faute (ou à un défaut dans l'organisation du service, ou à l'utilisation d'un produit de santé défectueux) et qui ne sont pas non plus un simple développement de la maladie antérieure du patient, mais qui sont causés directement par les soins et ont un caractère anormal eu égard à l'état antérieur de la personne, ou à l’évolution prévisible de cet état.
L’indemnisation est basée sur un taux d’incapacité permanente (IPP) ou une incapacité temporaire graves qui seront définis par décret en Conseil d'Etat.
Ce droit à indemnisation concerne le malade lui-même. Ses ayants droits peuvent en bénéficier s'il est décédé en cours de procédure ou s'il est décédé immédiatement sans avoir pu entamer la procédure.
Cette indemnisation pourra être obtenue par la procédure amiable devant les commissions régionales de conciliation, rapide et facile d'accès. Mais les personnes concernées peuvent aussi s'adresser aux tribunaux, si c'est leur choix.
L’indemnité est versée par un Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales financé par l'assurance maladie.
Le coût du dispositif est estimé entre 1 et 1,5 MF/an. Cette évaluation tient compte des effets d’un accès plus aisé à la procédure d’indemnisation. L’objectif est en effet de ne plus voir des personnes victimes d’un accident médical grave être découragées par le coût ou la durée des procédures, d’obtenir réparation sans pour autant recourir au juge.
Rénover l’expertise médicale
Titre III - article 63
Il s’agit de défendre les droits des malades grâce à un accès facilité à l’expertise, rendue en partie gratuite, et de clarifier son fonctionnement.
La situation actuelle : une expertise opaque et coûteuse
Le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des services judiciaires, publié en septembre 1999, a mis en évidence les difficultés rencontrées actuellement par les victimes d’accidents médicaux qui ne peuvent avoir accès à une expertise qu’en saisissant le juge et en en supportant le coût qui s’avère être particulièrement lourd.
Par ailleurs, le régime général de l’expertise judiciaire issu de la loi du 29 juin 1971 n’apparaît pas adapté à l’expertise de responsabilité médicale, d’une part en raison de sa nature, de son objet et de sa portée qui dépassent les limites des avis techniques rendus dans les autres domaines et d’autre part, compte tenu des insuffisances actuellement constatées, s’agissant notamment des critères d’inscription des experts.
Le projet de loi renforce et rénove l’expertise médicale pour garantir les droits des patients
Le projet de loi engage une réforme importante de l'expertise médicale, en prévoyant une expertise spécifique en matière d'accidents médicaux ainsi qu’une procédure spécifique devant les commissions de conciliation.
Une commission nationale des accidents médicaux, est notamment chargée de prononcer l’inscription des experts sur une liste nationale et d'établir des recommandations sur la conduite des expertises.
Cette inscription est soumise à la condition spécifique : justifier d'une qualification vérifiée par une évaluation des connaissances et des pratiques professionnelle. Elle n’est valable que pour une durée de cinq ans, et son renouvellement est subordonné à une nouvelle évaluation.
Ces experts, qui sont à la disposition des juridictions comme des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation, sont des experts judiciaires déjà inscrits sur une des listes prévues par la loi du 29 juin 1971. Cependant, la disposition transitoire prévue à l'article 63 du projet permet, dans les trois premières années, d’inscrire de nouveaux experts qui ne sont pas déjà inscrits comme experts judiciaires, afin de renouveler et d’élargir le corps d’experts et de faciliter ainsi le traitement des accidents médicaux.
Les commissions régionales peuvent diligenter une expertise. Celle-ci est, en règle générale et sauf exception, collégiale. Les experts agissant dans ce cadre ont accès, comme dans le cadre d'une expertise judiciaire, à toute information ou document nécessaire à l'accomplissement de leur mission. L'expertise est contradictoire.
La commission régionale fixe la mission du collège d’experts et détermine un délai dans lequel le rapport est déposé.
L’expertise est gratuite pour les victimes. Les frais sont pris en charge par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux et des affections iatrogènes, sous réserve d'un éventuel remboursement par l'assureur si une responsabilité est ultérieurement admise.
Faciliter l’indemnisation contentieuse des victimes d’hépatite C d’origine transfusionnelle
Titre III - article 61
Situation actuelle : difficultés des victimes à faire valoir leurs droits
Actuellement, il résulte des principes du droit commun de la responsabilité du fait des produits que, pour obtenir une indemnisation, la victime d’une contamination par transfusion doit prouver l’existence, non seulement du préjudice, mais également du lien de causalité entre la transfusion et le dommage.
Bien que les jurisprudences administrative et judiciaire aient adapté progressivement le régime de preuve applicable, par la reconnaissance d’une certaine présomption de contamination, il est souvent difficile, pour une victime d’hépatite d’origine transfusionnelle de faire valoir ses droits en raison en particulier du délai souvent très long (jusqu’à 20 ans) entre la contamination et l’apparition de la maladie.
La loi introduit un principe de présomption d’imputabilité afin de faciliter l’indemnisation par le juge
Le projet établit clairement et pour tous les contentieux le principe d’une présomption d’imputabilité. Il prévoit que, une fois prouvée l’existence d’une transfusion précédant la contamination, il incombe à l’organisme fournisseur des produits sanguins responsable de la transfusion s’il le croit fondé, de prouver que celle-ci n’est pas à l’origine de la contamination. Il est par ailleurs expressément prévu que, en cas de doute, celui-ci profite à la victime.
Cette mesure facilitera les recours contentieux des victimes et accélérera les procédures juridictionnelles.
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