Chapitre IX : L'orifice supérieur, clé de voûte du thorax : II - La musculature de l'orifice supérieur du thorax
Auteur : Jean-Louis Boutin
La musculature qui entoure le premier anneau thoracique peut être divisée en trois groupes : la musculature propre au premier anneau, la musculature qui rattache le premier anneau au reste du thorax et la musculature qui relie le thorax au cou et à la tête.
1 - LA MUSCULATURE PROPRE A L'ORIFICE SUPÉRIEUR
La musculature propre à l'orifice supérieur comprend l'ensemble des muscles intercostaux du premier espace, le muscle sous-clavier en avant, le muscle petit dentelé postérieur et supérieur et le premier muscle surcostal en arrière.
a) Les muscles intercostaux du premier espace
Le premier espace intercostal n'a pas tout à fait la même disposition que les autres espaces. En effet, l'intercostal externe s'insère sur tout le pourtour du bord externe du corps de la première côte depuis la tubérosité costale en arrière jusqu'à l'articulation chondro-costale en avant. Il ferme donc tout le premier espace (figure 78).
L'intercostal moyen n'occupe que le tiers antérieur de l'espace alors que l'intercostal interne est très réduit et n'occupe que la partie moyenne, laissant en outre libre les deux tiers internes de la face inférieure de la première côte. Cette dernière entre directement en contact avec la plèvre pariétale par l'intermédiaire du fascia endothoracique.
Sur la deuxième côte, les intercostaux du premier espace s'insèrent en dedans des insertions des muscles dentelés et scalène postérieur. L'intercostal interne du premier espace s'attache au bord interne de la deuxième côte.
b) Le muscle sous clavier.
Situé entre la clavicule et la première côte, le muscle sous-clavier s'insère sur la face supéro-externe du premier cartilage costal et sur la face supérieure de la première côte. De là, il se dirige obliquement en haut, en dehors et légèrement en arrière pour se terminer sur la partie moyenne de la face interne de la clavicule dans une gouttière, la gouttière du sous-clavier.
S'il prend son point fixe sur la côte, il abaisse la clavicule et la tire en dedans. S'il prend son point fixe sur la clavicule, il élève la première côte et tire l'extrémité antérieure de la côte en dehors. Cette action inverse entre la clavicule et la première côte explique le nombre de fois où l'on rencontre un mouvement de glissement de la clavicule en dedans alors que la première côte glisse, elle, en dehors.
c) Le muscle petit dentelé postérieur et supérieur.
Le muscle petit dentelé postérieur et supérieur s'insère sur la partie inférieure du ligament cervical postérieur, sur les apophyses épineuses de la septième vertèbre cervicale et des trois premières vertèbres thoraciques et sur les ligaments interépineux correspondants. De là, il se dirige obliquement en bas et en dehors et s'attache sur le bord externe de la première côte et sur la face externe et le bord supérieur des deuxième, troisième et quatrième côte (parfois la cinquième), en dehors de l'angle postérieur.
S'il prend son point fixe sur la colonne, il élève les premières côtes et attire l'angle postérieur en haut et en dedans.
S'il prend son point fixe sur les côtes, il incline les vertèbres thoraciques hautes de son côté et impose une rotation du côté opposé. De par ses insertions vertébrales, il est en outre extenseur (au sens ostéopathique) du rachis thoracique supérieur.
2 - LA MUSCULATURE RELIANT L'ORIFICE SUPÉRIEUR AU THORAX
La musculature reliant l'orifice supérieur au thorax comprend la partie supérieure du grand dentelé et les portions claviculaire et sterno-chondrale supérieure du grand pectoral.
a) La partie supérieure du grand dentelé.
La partie supérieure du grand dentelé s'insère sur la face supérieure et le bord externe de la première côte (ce faisceau n'existe pas toujours), sur la face supéro-externe de la deuxième côte et sur la convexité de l'arcade aponévrotique du premier espace intercostal (figure 79). De là, le muscle se dirige en haut et en arrière pour se fixer sur la face antérieure de l'omoplate, au niveau de l'angle supérieur du bord spinal.
b) Les portions claviculaire et sterno-chondrale supérieure du grand pectoral.
LA PORTION CLAVICULAIRE du grand pectoral s'insère sur les deux tiers internes du bord antérieur de la clavicule, se dirige obliquement en bas et en dehors pour se terminer sur la lèvre externe de la coulisse bicipitale (figure 80).
LA PORTION STERNO-CHONDRALE SUPÉRIEURE du grand pectoral s'insère sur la face antérieure du manubrium sternal, sur la face antérieure des deux premiers cartilages costaux. Elle se dirige obliquement en bas et en dehors vers la lèvre externe de la coulisse bicipitale de l'humérus.
Dans son ensemble, le grand pectoral élève les côtes en haut et en dehors et est donc inspirateur. S'il prend son point fixe sur les côtes, il est adducteur et rotateur interne du bras. Sa portion sterno-chondrale supérieure est abaisseur du premier cartilage costal, le tirant en dehors. Or, cette action est complémentaire du mouvement des scalènes. Elle participe donc, elle aussi, à l'inspiration thoracique.
3 - LA MUSCULATURE RELIANT L'ORIFICE SUPÉRIEUR AU COU ET A LA TETE
Cette musculature est complexe et nécessiterait à elle seule une étude particulière. Elle comprend le sterno-cleido-mastoïdien, les muscles sous-hyoïdiens et les scalènes. Nous nous attacherons, ici, essentiellement aux scalènes (figure 81).
Au nombre de trois, ils, relient les vertèbres cervicales aux deux premiers anneaux thoraciques. Dirigés obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, ils sont inspirateurs et élévateurs des deux premières côtes.
a) - Le scalène antérieur.
Le scalène antérieur s'insère en haut sur le tubercule antérieur des apophyses transverses des troisième, quatrième, cinquième et sixième vertèbres cervicales. Il s'insère en bas sur la première côte au niveau du tubercule de Lisfranc. Cette insertion se fait sur le bord interne de la première côte et laisse complètement libre son bord externe.
b) - Le scalène moyen
Le scalène moyen s'insère en haut sur le sommet du tubercule de l'apophyse transverse de l'axis, sur le tubercule antérieur des apophyses transverses des troisième, quatrième, cinquième et sixième vertèbres cervicales et sur le versant antérieur de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale. En bas, il s'insère sur la face supérieure de la première côte, en arrière de la gouttière de l'artère sous-clavière (1,5 cm en arrière du tubercule de Lisfranc).
Entre les tendons du scalène antérieur et du scalène moyen chemine l'artère sous-clavière.
c) - Le scalène postérieur
Le scalène postérieur s'insère en haut sur le tubercule postérieur des apophyses transverses des quatrième, cinquième et sixième vertèbres cervicales. En bas, il s'insère sur le bord interne et la face supéro-externe de la deuxième côte, en arrière de l'insertion du grand dentelé.
Il existe un chef accessoire du scalène postérieur. Il s'étend du sommet de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale à la face supérieure de la première côte, près de son bord externe, en arrière du scalène moyen.
Faisant partie du groupe latéral profond du cou, les muscles scalènes sont situés dans un plan presque frontal. Le scalène antérieur est dirigé obliquement en bas, en dehors et en avant, le scalène moyen franchement en dehors et en bas et le scalène postérieur obliquement en bas, en dehors et en arrière. Ils sont recouverts par l'aponévrose pré-scalénique ou feuillet externe de l'aponévrose cervicale profonde.
Ils entrent en rapport avec différents éléments :
le scalène antérieur est en rapport direct avec le nerf phrénique qui est inclus dans l'épaisseur de l'aponévrose pré-scalénique d'abord externe en haut, le nerf phrénique croise la face antérieure du muscle et lui devient interne au niveau de l'insertion costale.
le scalène antérieur est croisé en avant, de dehors en dedans, par la veine sous-clavière qui le sépare de la clavicule et du muscle sous-clavier.
par ses insertions supérieures, le scalène antérieur est en rapport avec le long du cou et le grand droit antérieur de la tête,
le nerf du sous-clavier croise la face antérieure du tendon du scalène antérieur.
le scalène postérieur entre en rapport par sa face postérieure avec le transversaire du cou, le splénius et l'angulaire de ,l'omoplate.
Les scalènes sont en rapport avec les artères cervicale-profonde; cervicale transverse superficielle et scapulaire supérieure.
Au niveau de l'orifice supérieur du thorax, les scalènes répondent au dôme pleural, à l'appareil suspenseur de la plèvre et au sommet du poumon.
Entre les corps musculaires des scalènes antérieur et postérieur se situent les branches constitutives du plexus brachial. Entre les tendons terminaux de ces deux muscles chemine l'artère sous-clavière.
Le nerf du scalène antérieur naît de la branche antérieure du cinquième nerf cervical. Il existe parfois un deuxième nerf issu de la branche antérieure du sixième nerf cervical.
Les nerfs des scalènes moyen et postérieur sont au nombre de trois et naissent des sixième, septième et huitième nerfs cervicaux.
De par leurs insertions costales, les scalènes élèvent le corps des deux premières côtes et l'attirent en arrière et en dehors. Ils sont donc inspirateurs et synergiques des muscles propres à l'orifice supérieur. En outre, ils augmentent le diamètre transversal de cet orifice.
Pris dans leur ensemble, les muscles scalènes sont inséparables du muscle long du cou. Ils forment un plan musculaire postéro-latéral profond qui ressemble aux muscles psoas. Formant une véritable pyramide à sommet céphalique, ils occupent le triangle supérieur de l'hexagramme thoracique. Leur physiologie vertébrale complexe leur assure un rôle de premier plan dans le mouvement cervical, dans le drainage vasculaire et lymphatique de la tête et du cou. Souvent fibrosés, si ce n'est sclérosés, ils sont les premiers responsables de la cervicalgie commune. Par leurs attaches supérieures (axis), ils sont souvent responsables des troubles des membres inférieurs et en particulier du problème de la jambe courte apparente.
A ces muscles qui s'attachent sur le premier anneau thoracique, il faut ajouter :
le sterno-cleido-mastoïdien qui s'insère sur la face antérieure du manubrium sternal et qui est souvent continué par le muscle pré-sternal (inconstant).
les muscles sous-hyoïdiens et notamment le sterno-cleido-hyoïdien et le sterno-thyroïdien qui s'insèrent sur la face postérieure du manubrium sternal.
le splénius colli qui s'attache sur l'apophyse épineuse de la première thoracique.
le grand complexus qui s'attache sur l'apophyse transverse de la première thoracique.
Tous ces muscles participent peu ou prou à la mobilité de l'orifice supérieur du thorax.
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4° - DIVISION TERNAIRE DE LA MUSCULATURE DE L'ORIFICE SUPÉRIEUR DU THORAX
Dans son ensemble, la musculature de l'orifice supérieur du thorax se divise en trois parties (figure 82)
1 - Le pôle antérieur
le grand pectoral,
le sterno-cleido-mastoïdien,
le sterno-cleido-hyoïdien,
le sterno-thyroïdien,
le sous-clavier,
l'intercostal moyen du premier espace.
2 - La zone intermédiaire
l'omo-hyoïdien,
les scalènes antérieur, moyen et postérieur,
la première digitation du grand dentelé,
le petit dentelé postérieur et supérieur,
l'intercostal interne du premier espace.
3 - Le pôle postérieur
le sous-costal,
le surcostal,
les spinaux,
le grand complexus,
le petit complexus,
le transversaire du cou et l'ilio-costal,
le splénius et l'angulaire de l'omoplate,
le rhomboïde,
le trapèze.
- L'intercostal externe appartient aux trois parties : il ferme complètement le premier espace intercostal.
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