Chapitre IX : L'orifice supérieur, clé de voûte du thorax : III - Le contenu de l'orifice supérieur du thorax
Auteur : Jean-Louis Boutin
A - LE CONTENANT
L'orifice supérieur du thorax, lieu de passage entre le cou, le thorax et le membre supérieur, n'est que la base d'une pyramide à sommet supérieur (figure 83). Cette pyramide de forme pentagonale présente à décrire un sommet, une base, cinq faces et cinq bords. Seule, la base ou orifice supérieur du thorax, sera décrite.
Cette base est dirigée obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Elle forme un angle de 45° avec l'horizontale.
1 - LE PLAN SQUELETTIQUE
Le plan squelettique peut être divisé en deux parties :
UNE PARTIE SUPERFICIELLE OU EXTERNE qui est constituée
en avant par la clavicule sur laquelle s'insère l'aponévrose cervicale superficielle engainant le sterno-cléido-mastoïdien ;
en arrière par le bord spinal de l'omoplate sur lequel s'insère le trapèze.
Cette partie superficielle, triangulaire à sommet externe, recouvre et protège
UNE PARTIE PROFONDE qui est constituée :
en avant par la face postérieure du manubrium sternal sur lequel s'insère l'aponévrose cervicale moyenne engainant le sterno-cleido-hyoïdien et le sterno-thyroïdien ;
en arrière par la première vertèbre thoracique et les articulations costo-vertébrales ;
latéralement par le corps de la première côte.
Cette partie profonde délimite un orifice, l'orifice supérieur du thorax proprement dit. La partie superficielle délimite le passage du paquet vasculo-nerveux destiné au creux axillaire et au membre supérieur.
2 - LE PLAN FASCIAL
Entre ces deux parties existe un fascia fibreux qui comble la partie externe du défilé costo-claviculaire ou omo-costo-claviculaire (5). Ce fascia, véritable diaphragme (Paturet), ferme la partie postérieure de la base du cou et du creux axillaire (figure 84). Cette « cloison falciforme cleido-scapulaire » (PATURET) s'insère :
en avant : sur le bord postérieur de la partie moyenne de la clavicule, sur la gaine du sous-clavier et sur le ligament conoïde. En fait, il prolonge en bas et en dehors l'aponévrose cervicale moyenne,
en arrière, sur le versant interne de la base de l'apophyse coracoïde, sur le bord libre du ligament coracoïdien et sur le bord supérieur de l'omoplate.
en dedans, il se perd sur l'aponévrose de revêtement du grand dentelé, et sur la face supérieur de la première côte, en avant de l'insertion du grand dentelé.
Son bord interne, libre, décrit une concavité par où passe d'arrière en avant, le plexus brachial, l'artère et la veine sous-clavières.
Ce fascia fait suite à l'aponévrose cervicale moyenne et se continue par l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire.
3 - DIVISION DE L'ORIFICE SUPÉRIEUR
Cette base, de forme pentagonale, présente à décrire cinq faces et cinq bords (figure 85).
a) La face antérieure.
Appelée classiquement région sus-sternale, la face antérieure est constituée du manubrium sternal, des articulations sterno-claviculaires, chondro-costales et chondro-sternales des deux premières côtes.
Sur cette face se trouvent, d'avant en arrière, les éléments suivants :
L' APONÉVROSE CERVICALE SUPERFICIELLE qui s'insère :
sur le bord antérieur de la fourchette sternale. Elle adhère à la face antérieure du sternum et descend jusqu'à la ligne d'insertion du chef sternal du sterno-cléido-mastoïdien,
sur le bord antérieur de l'articulation sterno-claviculaire et sur le bord antérieur de la clavicule.
Cette aponévrose est traversée au-dessus de la fourchette sternale par les veines jugulaires antérieures. Elle engaine complètement le sterno-cléido-mastoïdien.
L'APONÉVROSE CERVICALE MOYENNE qui comprend deux feuillets, l'un superficiel, l'autre profond.
Le feuillet superficiel s'insère :
- sur le rebord postérieur de la fourchette sternale,
- sur la face postérieure du manubrium sternal jusqu'à la ligne d'insertion des muscles sterno-cleido-hyoïdien et sterno-thyroïdien ;
- sur la face postérieure de l'articulation sterno-chondro-claviculaire ;
- sur la face postérieure de l'extrémité interne de la clavicule.
Ce feuillet superficiel adhère à l'aponévrose cervicale superficielle_~ au niveau de la liane médiane et forme avec elle la ligne blanche du cou. Au-dessus du sternum, elle s'écarte légèrement de l'aponévrose superficielle pour former l'espace sus-sternal. Ce feuillet s'arrête au bord externe de l'omo-hyoïdien et engaine le sterno-cleido-hyoïdien et le sterno-thyroïdien.
Le feuillet profond s'insère :
- sur la face postérieure du manubrium sternal et se continue vers le bas par le ligament sterno-péricardique supérieur.
- sur la liane médiane, il adhère au feuillet superficiel.
- latéralement, il adhère à la face profonde de l'aponévrose cervicale superficielle en dehors de l'omo-hyoïdien.. Il engaine le thyro-hyoïdien et le sternothyroïdien.
b) Les deux faces antéro-latérales.
Appelées classiquement région sus-claviculaire, les deux faces antéro-latérales sont limitées en avant par le bord externe du sterno-cleido-mastoïdien et en arrière par le bord antérieur du trapèze. Elles comprennent d'avant en arrière :
la clavicule,
l'aponévrose cervicale superficielle qui s'insère sur le bord antérieur de la clavicule et qui est traversée par la veine jugulaire externe,
le feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale moyenne qui s'insère sur le bord postérieur de la clavicule, sur la gaine du sous-clavier et qui se prolonge vers l'apophyse coracoïde ;
l'omo-hyoïdien qui traverse la région obliquement en bas, en arrière et en dehors,
les scalènes contenus dans la gaine pré-scalénique.
c) Les deux faces postéro-latérales.
C'est la région de la nuque. Elle est limitée en dehors par le bord antérieur du trapèze et en arrière par l'apophyse épineuse de la première thoracique. Elle comprend d'arrière en avant :
l'aponévrose cervicale superficielle qui s'insère sur la face supérieure de l'acromion, sur le bord postérieur de l'épine de l'omoplate et sur le sommet de l'apophyse épineuse de la première thoracique. Elle engaine complètement le trapèze.
le rhomboïde qui recouvre le petit dentelé postérieur et supérieur,
le splénius et l'angulaire de l'omoplate.
- le grand complexus,
- le petit complexus,
- le transversaire du cou,
- le sacro-lombaire (portion cervicale).Le plan des spinaux :
- transversaire épineux,
- long dorsal,
- ilio-costal, et
- épi-épineux.Le plan des complexus constitué de dedans en dehors par
d) Les bords
Ils sont au nombre de cinq :
UN BORD POSTÉRIEUR, constitué par l'apophyse épineuse de la première thoracique et par le ligament surépineux sur lequel s'insère l'aponévrose cervicale superficielle.
DEUX BORDS POSTÉRO-LATÉRAUX, limités par le bord antérieur du trapèze.
DEUX BORDS ANTÉRO-LATÉRAUX, limités par le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien.
Le pentagone thoracique est divisé en deux parties par l'aponévrose pré-vertébrale qui sépare les faces antéro-latérales et postéro-latérales.
Cette aponévrose profonde s'insère sur le ligament commun vertébral antérieur auquel elle adhère intimement, sur les tubercules antérieurs des apophyses transverses cervicales et sur les apophyses transverses des trois premières vertèbres thoraciques. Elle engaine le long du cou Latéralement, elle s'insère sur la face dorsale de la première côte, en avant du tubercule de Lisfranc, sur la gaine du sous-clavier où elle se confond avec la gaine des vaisseaux sous-claviers. Elle engaine en arrière le sympathique cervical et tapisse les scalènes (aponévrose pré-scalénique) et le plexus brachial en dehors des scalènes. Le nerf phrénique est compris dans un dédoublement de cette aponévrose.
B - LE CONTENU PROPREMENT DIT : RAPPORTS DU PREMIER ANNEAU THORACIQUE.
Cet ensemble aponévrotique délimite un espace ou contenu proprement dit de l'orifice supérieur du thorax. Ce contenu est compris dans une gaine fasciale appelée gaine viscérale du cou, tendue entre en arrière, l'aponévrose pré-vertébrale. à laquelle elle est rattachée par les cloisons sagittales de Charpy, et en avant le feuillet profond de l'aponévrose cervicale moyenne auquel elle adhère. Latéralement, elle se confond avec ta gaine vasculaire jugulo-carotidienne qui se prolonge dans le médiastin par la lame thymo-péricardique vers les troncs veineux brachio-céphaliques et vers l'aorte. Cette gaine vasculaire contient la veine jugulaire interne, la carotide primitive et le nerf pneumogastrique.
La gaine viscérale contient d'arrière en avant :
l’œsophage,
la trachée,
le corps thyroïde latéralement et
le dôme pulmonaire,
les vestiges du thymus.
Elle se continue dans le thorax avec le médiastin.
Le premier anneau thoracique a des rapports étroits avec certains éléments nerveux, vasculaires et viscéraux.
1 - LE DÔME PLEURAL
Le dôme pleural est constitué de dedans en dehors par :
LA PLÈVRE VISCÉRALE qui recouvre le sommet du poumon auquel elle adhère. Elle double la face profonde de la plèvre pariétale dont elle est séparée par un espace virtuel.
LA PLÈVRE PARIÉTALE, feuillet bien individualisé, qui adhère fortement au périoste de la première côte (sur sa face inférieure et sur son bord interne) et à la gaine vasculaire de l'artère sous-clavière. Seul, le bord antérieur du col de la première côte n'a pas de rapport direct avec le dôme pleural.
LE FASCIA ENDOTHORACIQUE qui recouvre la face supérieure de la plèvre pariétale à laquelle il adhère. Au niveau du dôme pleural, il forme une cloison fibreuse, le diaphragme cervico-thoracique de Bourgery. Ce dernier est constitué par :
le muscle petit scalène. Il naît de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale et se dirige obliquement en bas et en dehors. Il est tangent au dôme pleural et lui adhère. Il se termine sur le bord interne de la première côte, en arrière du tendon du scalène antérieur.
le ligament vertébro-pleural. Il se détache de l'aponévrose pré-vertébrale et de la gaine viscérale pour se rendre sur la partie supéro-interne du dôme pleural.
le ligament costo-pleural. Il amarre la plèvre au col de la première côte. Il s'insère en arrière sur la Partie antérieure de la tubérosité de la Première côte et se Porte en bas et légèrement en dehors Pour se scinder en deux parties :
un ligament costo-pleural interne qui adhère à la plèvre,
un ligament costo-pleural externe qui adhère à la plèvre et se termine sur le bord interne de la première côte.
La branche antérieure du premier nerf thoracique s'insinue entre ces deux ligaments avant de passer au-dessus de la première côte.
Ce diaphragme cervico-thoracique constitue « un plan fibreux fermant l'orifice supérieur du thorax, sorte de diaphragme supérieur inséré sur tout le pourtour osseux et présentant des orifices vasculo-nerveux »(6).
Le dôme pleural présente à décrire trois versants :
UN VERSANT ANTÉRIEUR, incliné en bas et en avant, coiffé par le scalène antérieur et sur lequel chemine le paquet vasculo-nerveux.
UN VERSANT POSTÉRIEUR, oblique en bas et en arrière, situé en avant du col de la première côte. I1 forme avec le col de cette côte et le bord interne des scalènes une fossette dans laquelle se loge le ganglion stellaire.
UN VERSANT INTERNE, vertical qui répond au médiastin.
Le dôme pleural s'élève au-dessus de la première côte. Du fait de l'obliquité de cette dernière, il s'élève plus en avant qu'en arrière : le sommet du dôme est situé à quatre centimètres environ au-dessus de l'articulation chondro-sternale et à deux centimètres au-dessus de la tubérosité costale.
2 - LE NERF PHRÉNIQUE
Le nerf phrénique naît du quatrième nerf cervical, accessoirement du troisième et du cinquième. Il contourne le bord externe du scalène antérieur et descend verticalement inclus dans l'aponévrose pré-scalénique. Il croise la face antérieure du scalène antérieur obliquement de haut en bas et de dehors en dedans pour se placer sur le bord interne du muscle au niveau de son tendon terminal. Il passe alors entre L'artère et la veine sous-clavières et reçoit une anastomose du ganglion stellaire et du .nerf du sous-clavier. Il pénètre dans le thorax et s'applique sur la face interne du dôme pleural.
3 - LE GANGLION STELLAIRE
Né de la fusion du ganglion cervical inférieur et du premier ganglion thoracique, le ganglion stellaire n'a pas la même disposition selon les sujets. Il peut être :
soit en position haute, cervicale, occupant la base du cou,
soit en position basse, thoracique, caché sous la plèvre et le col de la première côte,
- en dehors, par le bord interne des scalènes moyen et postérieur et les ligaments vertébro-pleural et costo-pleural ;
- en dedans, par le corps vertébral de la première thoracique, recouvert du long du cou et de l'aponévrose pré-vertébrale ;
- en avant et en bas, par le versant postérieur du dôme pleural ;
- en arrière, par le col de la première côte et l'articulation costo-vertébrale ;
- en haut, par l'artère vertébrale qui se dirige obliquement en haut et en arrière et qui ferme la fossette dans laquelle est inclus le ganglion stellaire.soit, le plus souvent en position intermédiaire. Dans ce cas, il est situé au-dessus du dôme pleural, dans une petite dépression limitée
L'origine réelle des fibres sympathiques du ganglion se situent dans le tractus intermedio-lateralis de la quatrième à la neuvième vertèbre thoracique. Son origine apparente vient des cinquième, sixième, septième et huitième nerfs cervicaux et du premier nerf thoracique. Il donne des rameaux communicants à ces différents nerfs et au nerf vertébral. Il forme un plexus autour de l'artère vertébrale et autour du tronc basilaire.
Il s'anastomose avec :
le nerf pneumogastrique,
le nerf phrénique,
le nerf cardiaque inférieur qui participe au plexus cardiaque,
les nerfs pleuraux qui forment le plexus du dôme pleural,
les nerfs vasculaires pour l'artère sous-clavière et ses branches,
le nerf musculaire pour le muscle long du cou.
4 - LES BRANCHES ANTÉRIEURES DU HUITIÈME NERF CERVICAL ET DU PREMIER NERF THORACIQUE
LA BRANCHE ANTÉRIEURE DU HUITIÈME NERF CERVICAL émerge du trou de conjugaison entre la septième vertèbre cervicale et la première thoracique. Elle se dirige obliquement en bas, en dehors et en avant au-dessus du col de la première côte. Ce nerf est au contact direct de l'os sur lequel il repose. Il croise le col de la première côte et se dirige obliquement. Il passe en avant du scalène mol/en et s'anastomose avec le premier nerf thoracique pour former le tronc primaire Inférieur du plexus brachial.
LA BRANCHE ANTÉRIEURE DU PREMIER NERF THORACIQUE émerge du trou de conjugaison entre la première et la deuxième vertèbre thoracique et se dirige obliquement en haut et en dehors. Ce nerf croise la face inférieure du col de la première côte. Il est au contact direct de l'os, recouvert par le ligament costo-pleural interne. Il se place ensuite sur la face supérieure de la première côte, en avant du scalène moyen, et s'anastomose avec le huitième nerf cervical. De ce fait, le trajet du premier nerf thoracique est d'abord sous-costal, puis pré-costal pour devenir sur-costal.
Le col de la première côte est pris entre les deux nerfs comme dans une fourchette nerveuse ouverte en arrière et en dedans.LE PREMIER NERF INTERCOSTAL, grêle, naît du premier nerf thoracique au-dessous du col de la première côte. Il chemine le long du bord interne de la première côte, le long des insertions de -l'intercostal interne, en dedans de ce muscle. En avant, il se place contre la face interne de l'intercostal moyen.
5 - LES VAISSEAUX
a) L'artère sous-clavière
L'artère sous-clavière passe en pont sur la face supérieure de la première côte, en arrière du tubercule de Lisfranc et de l'insertion du scalène antérieur. Elle est en contact direct avec la côte sur laquelle elle détermine une gouttière oblique en dehors, en avant et en bas. De ce fait, la position du membre supérieur a une influence directe sur les rapports entre la première côte et l'artère :
en abduction du bras à 90°, l'artère sous-clavière n'entre en rapport direct qu'avec la moitié interne de la face supérieure de la première côte ;
en position de repos, bras pendant le long du corps, l'artère sous-clavière « s'accroche sur la première côte ou plus exactement sur le crochet costo-scalénique à la manière d'une canne recourbée sur un porte-manteau » (7).
dans le mouvement d'abduction du bras, la crosse de l'artère sous-clavière se déroule progressivement.
b) La veine sous-clavière
La veine sous-clavière passe en pont au niveau du segment antérieur de la première côte, en avant du scalène antérieur. Elle détermine sur la face supérieure de la première côte une gouttière oblique en dehors, en arrière et en bas. Elle est en contact direct avec la face supérieure de la première côte. Les parois de la veine adhèrent â la gaine musculaire du sous-clavier par l'intermédiaire de la gaine des vaisseaux sous-claviers.
c) Le tronc cervico-intercostal
Le tronc cervico-intercostal est une branche postérieure de l'artère sous-clavière. Il se dirige obliquement en arrière et en bas, chemine au-dessus du dôme pleural et croise le versant externe du ganglion stellaire. Il se divise légèrement en avant du col de la première côte en deux branches :
L'ARTÈRE CERVICALE PROFONDE, ascendante, passe au dessus du col de la première côte (entre le col et l'apophyse transverse de la septième cervicale) et se dirige en haut et en arrière. Elle passe entre la huitième et la septième racine nerveuse antérieure cervicale et se perd dans te transversaire épineux et le grand complexus.
L'ARTÈRE INTERCOSTALE SUPÉRIEURE. Elle descend verticalement en avant du col des trois premières côtes. En avant du col de la première côte, elle est séparée du col par la branche antérieure du premier nerf thoracique. Elle donne les artères des trois premiers espaces intercostaux. Au niveau du premier espace, l'artère intercostale chemine entre - l'intercostal interne et l'intercostal moyen.
d) L'artère mammaire interne
Branche de la sous-clavière, l'artère mammaire interne se dirige en bas et légèrement en dedans, appliquée sur le versant antérieur du dôme pleural, en arrière de l'extrémité interne de la clavicule et du premier cartilage costal. Elle descend en arrière des six premiers cartilages costaux jusqu'au sixième espace intercostal où elle donne ses branches terminales. Elle répond en arrière à la plèvre dont elle est séparée, à partir de la troisième côte, par le triangulaire du sternum.
e) L'artère vertébrale
L'artère vertébrale naît de la face supérieure de l'artère sous-clavière, monte verticalement entre les scalènes et le long du cou, en avant du ganglion stellaire et de l'apophyse transverse de la septième cervicale pour pénétrer dans le trou transversaire de la sixième cervicale.
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