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fascia juridique

Christian Courraud* - Les avis de l'ordre, la position des syndicats et la fasciathérapie

*Docteur en Sciences Sociales - Spécialité Psychologie
Chercheur au CERAP : www.cerap.org
Formateur à TMG Concept : http://tmgconcept.info/

Le Site de l'Ostéopathie remercie Christian Courraud de l'avoir autorisé à publier son article

Source de l'article de Christian Courraud : Les avis de l'ordre, la position des syndicats et la fasciathérapie 

Les avis de l'ordre

Le conseil national de l'ordre des masseurs kinésithérapeute (CNOMK) émet régulièrement des avis sur des techniques utilisées couramment dans la kinésithérapie. Ces avis suscitent des interrogations et des remous au sein de la profession de kinésithérapie et ne font pas toujours l'unanimité.

Depuis 2012,le CNOMK a émis une série d'avis déontologiques ayant pour objectif de favoriser le développement de la kinésithérapie basée sur les preuves (EBP) et assurer la sécurité des patients. Cette orientation est tout à fait louable et chaque professionnel, chacune des institutions représentatives de la profession (syndicats, ordres) est convaincu que l'avenir et la reconnaissance de la kinésithérapie passe par la recherche et l'évaluation des pratiques professionnelles au regard des possibilités qu'offre les différentes méthodologies scientifiques. Il est également tout à fait logique que l'ordre veille à la sécurité des patients et à la pratique consciencieuse des soins.

Ces avis ont successivement porté sur la fasciathérapie, la microkinésithérapie, la kinésiologie, la biokinergie et dernièrement sur l'ostéopathie crânienne, remettant en cause de façon subite et sans concertation avec la base et les structures représentatives, l'exercice de techniques reconnues, intégrées et promues dans le cadre de la formation continue professionnelle en kinésithérapie. Ces approches n'ont d'ailleurs jamais fait l'objet de problèmes juridiques et/ou sanitaires. On peut même considérer que les patients étaient plutôt satisfaits de la qualité des soins prodigués par ces professionnels.

Les avis ont donc été perçus par une partie de la profession comme totalement injustes et infondés et ont récemment suscité des réactions de la part des principaux syndicats représentatifs de la profession : Le SNMKR s'est ainsi fendu de deux éditoriaux rédigés par son président S. Michel (ici  et ici ) et la FFMKR s'est vivement opposée à l'ordre par le biais d'un communiqué accusant ce dernier de dérive scientifique et d'atteinte à la diversité de la profession (ici ). Ces deux syndicats demandent à l'ordre de la modération et ne sont pas sur la même ligne concernant le recours aux approches complémentaires et le statut des données scientifiques. Le CNOMK par le biais de son conseil scientifique a répondu à la FFMKR (ici ).

Cette polémique au sein même des institutions représentatives de la kinésithérapie montre à quel point la profession n'est pas unifiée, tant sur la conception de la recherche scientifique que sur son sens et son utilisation dans la pratique de la kinésithérapie. La lecture de ces textes nous éclaire un peu mieux sur les points de divergence qui alimentent cette controverse : la notion d'une dérive thérapeutique, le statut des données scientifiques, ainsi que les conditions d'application d'une technique de soins dans l'exercice kinésithérapique. Nous présentons notre analyse de la situation, nos réflexions sur cette polémique et nos perspectives pour la pratique de la fasciathérapie.

L'avenir de la kinésithérapie : une profession médicale et scientifique

Le CNOMK a défini l'orientation de la kinésithérapie en fonction de deux objectifs : faire de la kinésithérapie une profession médicale à compétence définie et promouvoir la démarche scientifique dans son exercice. Dans ce contexte, les avis du CNOMK orientent la pratique future de la kinésithérapie. Aux avis précédemment cités qui excluent certaines pratiques, s'en ajoutent d'autres tels que l'habilitation à pratiquer des manipulations articulaires ou à pratiquer l'échoscopie (ici) . Ces avis "contre" et ces avis "pour" représentent la ligne politique décidée par les représentants de l'ordre : devenir une profession à compétence médicale définie, prescriptrice de soins, qui à l'instar de la médecine et de la pharmacie délivre des prestations standardisées dont l'action est indépendante du praticien et du patient. La kinésithérapie "traîne" toujours son complexe de "para profession" et montre que même en voulant s'émanciper de la médecine elle ne fait que s'y soumettre. Il faut se souvenir qu'un rapport du CNOMK datant de 2010 comparaît l'évaluation de la kinésithérapie à celle des médicaments : il était souhaitable de construire une "kinési-dynamie" et d'une "kinési-cinétique" à l'instar d'une "pharmacodynamie" considérant qu'il est possible d'évaluer l'acte de kinésithérapie comme un médicament (CNOMK, 2010, p.33). Cette volonté de médicaliser à tout prix le métier traduit une adhésion forte au modèle biomédical qui privilégie la recherche des causes organiques des maladies, l'action centrée sur les organes malades et une conception prescriptrice des soins. Elle montre que la kinésithérapie n'a pas encore réussi à définir son épistémologie et à se définir en tant que science. On comprend que les pratiques visées par les avis qui s'inscrivent dans un modèle de santé plus global voire holistique c'est à dire centré sur le patient, intégrant une approche systémique, mettant en avant les dimensions perceptives et relationnelles du toucher et l'intérêt d'une prise en charge unifiée du corps et du psychisme, posent un problème épistémologique.

Pourtant l'évolution des modèles de santé, l'émergence du modèle biopsychosocial et la préoccupation d'introduire la philosophie du care dans les soins thérapeutiques montrent que les pratiques visées par les avis ne sont pas si éloignées de ces nouvelles conceptions de la santé (au sens de la définition donnée par l'OMS : La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité).

La question de la dérive thérapeutique et des techniques complémentaires non-conventionnelles

Concernant la notion de dérive thérapeutique sur laquelle reposent les avis, la lecture de la réponse du CNOMK indique que ce dernier s'appuie sur la définition donnée par la Miviludes qui considère que les dérives thérapeutiques sont en fait toutes les pratiques non conventionnelles (puisque toute pratique non conventionnelle est une dérive thérapeutique) non reconnues par la médecine conventionnelle. Ainsi, derrière ces avis ou sous couvert de ceux-ci, l'ordre mène un combat en collaboration avec la Miviludes contre les pratiques dites "non conventionnelles", refusant une possible kinésithérapie intégrative (utilisation en complémentarité des deux approches pour le meilleur bénéfice des patients) que les syndicats suggèrent et que nous avons toujours soutenue.

La question des médecines non conventionnelles est traitée de façon moins restrictive tant en France (2012) que par l'OMS (2002) ou le parlement Européen (2013) qui regardent ces approches avec intérêt tant leur inscription sociale dans le monde est acquise. La question de leur exercice, de leur pertinence pour les patients, de leur place dans l'offre de soin et de leur application sécurisée n'est pas, comme le soutiennent le CNOMK et la Miviludes, tranchée.

En empruntant la définition de la dérive thérapeutique donnée par la Miviludes, le CNOMK donne ainsi une vision partiale et partielle de l'approche non conventionnelle. Il s'agit là d'une position politique et non scientifique. La Miviludes est d'ailleurs moins extrême que le CNOMK sur le sujet puisqu'elle considère qu'une thérapie complémentaire peut-être utilisée par un professionnel de santé : Un «professionnel» de la santé peut faire appel à une thérapeutique non éprouvée, complémentaire ou alternative, mais qui ne comporte pas de danger en soi (Miviludes, 2016, p.45). Le dernier rapport annuel de la Miviludes (2016) ne cite d'ailleurs aucune des pratiques concernées par les avis et n'a alerté le CNOMK pour aucune d'entre elles. Cela prouve que la dangerosité de ces techniques n'a pas été démontrée et valide que leur utilisation par des kinésithérapeutes, professionnels de santé consciencieux et soucieux de la qualité des soins, constitue un gage de sécurité pour les patients. Dans ce contexte et indépendamment de leur validation scientifique, ces techniques ne sont donc pas, au regard des données de la science, dangereuses pour les patients comme voudraient le faire croire le CNOMK.

La kinésithérapie internationale est-elle même plus ouverte à ce sujet car des approches telles que le yoga, le chiqong, l'acupuncture, le taïchi sont référencées dans les bases de données biomédicales (Pubmed, Pedro) alors qu'à l'évidence leurs concepts théoriques basés sur l'holisme ne sont pas conformes à la médecine conventionnelle et ne sont pas adossés à un corpus de données théoriques validées (la notion d'énergie, de méridien n'étant pas admise par la médecine conventionnelle). Il semble donc qu'au regard des données actuelles de la science rien n'empêche un kinésithérapeute d'avoir recours à des pratiques qui ne relèvent pas d'un modèle biomédical exclusif.

9786716-15803009.jpg Comme le souligne l'édito du SNMKR, la médecine et son ordre ne sont jamais allés aussi loin dans leur "censure". Les médecins homéopathes ou encore les acupuncteurs bien que controversés ne subissent pas de telles attaques de la part de leur propres confrères. Si l'ordre refuse tout exercice d'une pratique non conventionnelle, le discours est clos. Il ne s'agit plus alors de débat scientifique et épistémologique mais d'idéologie corporatiste.

La question des données actuelles de la science

On peut s'étonner que pour rédiger ses avis, l'ordre ne se soit pas référé au Conseil de la Masso-Kinésithérapie (CMK ) qui par définition est l'institution qui doit être saisie pour les questions scientifiques. Comment se fait-il d'ailleurs que le CNOMK fasse appel au CMK pour évaluer la pratique du Dry needling  et ne l'a pas consulté pour émettre les autres avis ? Il est en effet étonnant que le CNOMK ait consulté une association, le Cortecs, qui n'est pas une société savante en kinésithérapie, qui n'a pas de statut lui attribuant une autorité scientifique et qui épistémologiquement n'est pas neutre. Les membres du Cortecs se réfèrent à la zététique qui d'un point de vue épistémologique se situe dans un courant matérialiste, opposé aux pratiques non conventionnelles et défendant une conception partisane de la science et de la kinésithérapie. La lecture du livre de référence publié par les membres les plus représentatifs de ce courant montre que seules les données expérimentales et cliniques sont considérées comme scientifiques alors que les témoignages et le vécu des patients au contraire n'ont pas de valeur scientifique (Pinsault, Monvoisin, 2012). De plus tout ce qui est de l'ordre de la pratique non conventionnelle est considéré comme "pseudo-science". Aujourd'hui, le CNOMK possède un conseil scientifique dont les membres sont des élus du conseil national (collège interne) et dont les scientifiques sont nommés sur proposition du bureau du CNOMK (collège externe). Il y a là un doux mélange entre politique et science et on est en droit de s'interroger sur la neutralité de ce collège. L'absence d'une autorité scientifique indépendante des syndicats et des politiques est un vrai problème pour la kinésithérapie et nuit à la validité interne et externe des décisions. Il est dommage que le CMK n'ait pas réussi à jouer ce rôle et ne se soit pas imposé.

La position de l'ordre et de son conseil scientifique sont ainsi en train d'orienter, de limiter et de restreindre la méthodologie d'évaluation des pratiques professionnelles en ne reconnaissant que les études cliniques randomisées et contrôlées et la recherche expérimentale (EBM) et en excluant les études scientifiques qui ne sont pas répertoriées selon ce modèle. Cette position est contraire à l'esprit de la science dont l'objectif premier consiste à produire des connaissances nouvelles à l'aide de méthodes diverses dont chacune contribue à donner un point de vue sur l'objet de recherche.

La kinésithérapie est d'ailleurs tout à fait ouverte à cette pluridisciplinarité des méthodes scientifiques et à leur complémentarité (Kinésithérapie la Revue, 2016 et 2015). En basant ces avis sur les seuls critères de l'Evidence Based Medecine (EBM) et sur la seule méthode expérimentale ou clinique, le CNOMK se prive de données scientifiques qui échappent à ce modèle. Il en va ainsi des recherches qualitatives ou sociales susceptibles de nous renseigner sur la manière dont les patients et les praticiens vivent et expérimentent nos pratiques et qu'on appelle "effets non spécifiques des pratiques". Il en va de même pour certaines recherches universitaires (masters et doctorats) qui n'ont pas encore fait l'objet de publications dans des bases de données. L’excès d’EBM peut donc conduire au rejet et à l’élimination de certaines données scientifiques qui ne sont pas issues de la recherche biomédicale.

pyramid.gif La kinésithérapie comme le souligne S. Michel dans son dernier édito est une association de "cure" (soigner-paradigme biomédical) et de care (prendre soin-paradigme humaniste) et il est évident que nous avons besoin de toutes les données scientifiques pour mettre en évidence les aspects thérapeutiques, relationnels, éducatifs et sociétaux de notre métier. Une lecture attentionnée et curieuse des travaux menés sur la fasciathérapie est à même de montrer l'intérêt de cette pratique et de relever les apports qu'elle contribue à apporter aux praticiens et aux patients.

L'EBM n'est donc pas une panacée, une vérité et n'a jamais été un moyen de discriminer des praticiens et des techniques. On voudrait parfois faire dire à l'EBM ce qu'elle ne dit pas. Originairement conçue comme une méthode d'aide à la décision clinique, elle est parfois utilisée avec excès comme un moyen de séparer le bon grain de l'ivraie et comme un argument pour disqualifier des pratiques qui n’ont pas encore atteints un niveau de preuve suffisant.

L'utilisation de l'EBM à des fins déontologiques comme le fait l'ordre est donc clairement et avant tout un choix politique : Le fait « d'autoriser » ou non une pratique est une décision qui ne relève pas du scientifique, mais du politique. Le fait que cette autorisation dépende du « statut » scientifique de la pratique est lié à la volonté (par choix politique encore une fois) d'inscrire la kinésithérapie dans le cadre conceptuel de la « pratique fondée sur les preuves. (CNOMK, 2016). Ce choix a ses avantages mais aussi ses limites car on voudrait nous faire croire qu'avec l'EBM, nous avons trouvé la vérité, que les praticiens seront plus consciencieux et que les patients recevront de meilleurs soins, plus sécurisés. C'est sans doute aller un peu vite et il serait bon de se rappeler que l'EBM n'est pas dénuée de risques, qu'elle peut être utilisée de façon déviante et qu'elle suscite des objections et des questionnements éthiques comme le montrent les exemples ci-dessous :


- son utilisation à des fins politiques et/ou économiques est réelle : lire l'article de kinéblog 
- elle est parfois considérée comme une médecine statistique valable pour des groupes mais pas pour des individus uniques : L'approche factuelle de la maladie et de la thérapeutique s'appuie sur des modèles statistiques où la maladie n'est plus envisagée du point de vue de l'individu (du sujet), mais du point de vue de la population (du groupe).
- elle exclue une catégorie de données scientifiques inhérentes à toute thérapeutique : Une médecine fondée sur les « données probantes » fait la promotion d'une catégorie de données au détriment des « données contextuelles ». Les données contextuelles sont propres au cas : elles englobent les aspects socioculturels, émotifs, psychosociaux, institutionnels, socio-économiques et ne sont pas propres au patient seulement.
- enfin, il faut se rappeler que l'EBM est issue de la recherche médicamenteuse et son application à des thérapeutiques centrées sur l'humain comme la psychothérapie, la psychiatrie ou encore la kinésithérapie, l'ostéopathie ou la fasciathérapie n'est peut-être pas adaptée. Ainsi, des champs spécifiques de la pratique clinique ne répondent pas à l'EBM comme par exemple la relation patient/praticien ou la dimension relationnelle du toucher Voir plus ici 

Il est nécessaire de se rappeler que l'EBM est avant tout une méthode qui place le praticien au centre de la pratique clinique : Sans expertise clinique, la pratique risque d'être tyrannisée par la preuve, car même une excellente preuve externe peut être inapplicable ou inappropriée pour un patient individuel. Sans la meilleure preuve actuelle, la pratique risque de devenir rapidement dépassée, au détriment des patients. Sackett (1996). Elle ne peut donc servir de cadre contraignant, imposant des normes venues d'en haut mais doit rester un outil au service d'un praticien averti et observateur de sa pratique.

* L'exercice d'une pratique en kinésithérapie

En émettant les avis, l'ordre ne favorise pas le processus de recherche et d'évaluation qu'il souhaite impulser dans la kinésithérapie comme le souligne S. Michel dans son édito : (...) pour qu’une technique puisse être évaluée, il faut bien qu’elle puisse être testée dans le cadre sécurisé qu’est le cabinet d’un professionnel, inscrit au tableau et respectant la déontologie professionnelle. En la condamnant a priori, n’est-on pas en train de bloquer tout processus d’innovation et de recherche ?

Si l'ordre considère que ses avis sont susceptibles d'évoluer dans le temps en fonction des nouvelles données disponibles, il doit alors autoriser la recherche et les avis ne doivent pas être un obstacle à cette démarche. En empêchant la pratique, on empêche l'évaluation, on ne permet pas l'évolution de la connaissance et on fait obstacle à la démarche scientifique.

Concernant justement les possibilités et les modalités d'exercice d'une pratique dans le cadre de l'exercice de la kinésithérapie, la dernière publication apporte des précisions :

- une pratique bénéficiant d'essais cliniques solides peut être exercée ;
- une pratique qui ne bénéficie pas d'essais cliniques mais qui possède un corpus théorique validé scientifiquement est autorisée à être exercée ;
- une pratique qui ne bénéficie pas d'essais cliniques et qui ne possède pas de corpus théorique validé scientifiquement n'est pas autorisée à être exercée.

identité pro

Ces règles déontologiques posent question. On peut se demander pourquoi le cas d'une pratique possédant des essais cliniques satisfaisants mais dont le corpus n'est pas validé scientifiquement (Yoga, Tai Chi, Acupuncture par exemple) n'est pas abordé. Ces techniques, validées internationalement et référencées dans les bases de données biomédicales, reçoivent-elles l'aval du CNOMK ? De plus, qu'entend-on par corpus validé scientifiquement ? Que les théories avancées sont ancrées dans un champ de connaissances scientifiques existant ? Lequel ? Quelles sont les connaissances scientifiques qui sont valides et qui servent de référence à la kinésithérapie ? Cela mériterait plus d'informations et de précisions car le concept reste flou et énigmatique.

L'exercice de la fasciathérapie : perspectives

La dernière publication du CNOMK nous apprend explicitement que ce qui est reproché à la fasciathérapie est de ne pas posséder un corpus théorique validé. Outre qu'on se pose la question sur les contours d'un corpus validé, cette précision est importante car elle nous permet de répondre à cette affirmation. Nous sommes en mesure, et chacun pourra le vérifier, d'apporter des éléments qui viennent pondérer cette analyse qui date de 2012 et qui ne tient pas compte des avancées scientifiques récentes. En effet, les concepts de la fasciathérapie énoncés de façon empirique il y a plus de 30 ans sont aujourd'hui corroborés par des recherches expérimentales menées sur le fascia. De plus, la publication et la communication dans des congrès scientifiques démontrent que son corpus théorique est valide.

Nous tenons à rappeler que la fasciathérapie s'inscrit dans le champ international de la recherche sur le fascia et se situe dans une volonté de développer une kinésithérapie des fascias fondée sur les données scientifiques. Au-delà de nos frontières, des kinésithérapeutes, des chercheurs, des médecins et des cliniciens militent pour l'intégration du fascia dans la pratique clinique (Fascia Research Congress , Fascia Research Society ). Ce tissu est considéré comme la cendrillon de la thérapie orthopédique et les découvertes récentes offrent une compréhension nouvelle sur le fonctionnement du corps humain, les dysfonctions du système musculo-squelettique et l'exercice de la kinésithérapie (Kwong, Findley, 2014 ) . D'autres en font le cadre référentiel pouvant expliquer l'action des thérapies manuelles (Simmonds and al, 2012 ). Cette dynamique est déjà initiée en Belgique avec la création d'un Groupe d'Intérêt pour la kinésithérapie fasciale (ABCIG Kinésithérapie fasciale ).

Nous espérons que la France suivra ce pas afin que l'abord du fascia n'échappe pas, à l'image de l'ostéopathie, à la kinésithérapie. La fasciathérapie est totalement intégrée à ce champ international de recherche :
- organisation de congrès scientifiques sur le fascia : 4th European Fascia Congress 2015, Fascia Sport et Récupération 2014
- participation aux congrès internationaux sur le fascia : Fascia Research Congress 2015, British Fascia Symposium 2016, 4th European Fascia Congress 2016 

BANDEAUX SITE WEB - INTERNATIONAL

Nous sommes également engagés sur le plan scientifique pour le développement de la diversité des approches de recherche en kinésithérapie (ici). En collaboration avec le CERAP , nous faisons la promotion de la recherche qualitative dans les soins et militons pour le développement des méthodes mixtes (quantitative et qualitative) qui permettent d'étudier et d'évaluer les aspects objectifs (mesures) et subjectifs (expérience vécue) de nos pratiques (lire ici). Nous sommes également attachés à la recherche sur le terrain et à la posture de praticien-chercheur qui permet de développer simultanément les compétences de chercheur et de praticien. Un article sur ce type de méthodologie a été publié récemment dans la revue internationale Recherche Qualitative : Combinaison d’approches quantitatives et qualitatives pour l’évaluation des effets de la fasciathérapie méthode Danis Bois sur la douleur de patients fibromyalgiques  (Dupuis, 2016).

Sur le plan épistémologique, nous nous inscrivons dans le champ des thérapies manuelles et gestuelles qui considèrent que le corps n'est pas seulement un objet anatomique mais possède une dimension de sujet. Le développement de la relation au corps a été étudié et quand nous disons que la fasciathérapie est une pratique à "médiation corporelle", nous nous appuyons sur un champ théorique référencé dans la kinésithérapie, dans les bases de données biomédicales (Body and Self Awareness ) et étayé par un corpus théorique qui met en avant la phénoménologie, la psychologie humaniste ou la philosophie existentielle mais aussi le fascia et ses liens avec l'intéroception (Calcius et al ). Nous donnons ainsi à la sensation, à la perception et à l'expérience vécue un statut scientifique et nous étudions de quelle manière la perception du corps et du toucher joue un rôle dans les processus thérapeutiques et éducatifs. Nos recherches montrent ainsi que l'enrichissement de la perception du toucher et du corps par la pratique de la fasciathérapie est considéré par le kinésithérapeute comme une source de développement de ses capacités thérapeutiques, relationnelles et éducatives (Courraud, 2015 , 2016) .

Nous considérons enfin que les notions de globalité, de psychotonus, et de sensibilité, sont aujourd'hui validées par des observations scientifiques instrumentales et largement admises par la communauté internationale. La continuité tissulaire (Guimberteau, 2015 ), le tonus et la contractilité fasciale (Schleip, 2005 ) et la sensibilité fasciale (Schleip, 2014 ) et leur lien avec le système nerveux sont aujourd'hui largement documentées et incontestables tout comme la notion d'autorégulation et de mouvement de la matière vivante.

La fasciathérapie est un champ de pratique dont le corpus théorique est aujourd'hui scientifiquement valide au regard des connaissances scientifiques les plus récentes. Elle s'appuie sur des concepts biomédicaux (recherches expérimentales) et sur des concepts issus des sciences humaines (phénoménologie, psychologie humaniste) ce qui l'inscrit dans un double paradigme.

 

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